柯彩旗 余昌胤 李嵐 王姣 王倩 徐祖才

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE)是一類非感染性且與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)和胞膜上特異性抗體密切相關(guān)的自身免疫性疾病，其可發(fā)生于任何年齡段，也是近些年來(lái)，神經(jīng)免疫學(xué)方向關(guān)注的主要熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。臨床上，神經(jīng)元胞質(zhì)、胞膜或者突觸成分的某一種抗體陽(yáng)性患者較多見(jiàn)，而筆者擬報(bào)告1例表現(xiàn)為抗Yo抗體和抗amphiphysin抗體雙陽(yáng)性的患者。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21歲男患，因“發(fā)作性肢體及腹部抽動(dòng)10+h”入院。10+h前與女友吵架后自覺(jué)寒戰(zhàn)，于校醫(yī)務(wù)室口服藥物治療(具體不詳)，后開(kāi)始惡心、嘔吐，嘔吐物為清水樣物質(zhì)，后出現(xiàn)可疑意識(shí)喪失。遂由120救護(hù)車送于我院急診，醒后突發(fā)肢體抽動(dòng)，以四肢、腹部不自主抽動(dòng)為主，并間斷干嘔，感咽痛，發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)雙眼凝視、牙關(guān)緊閉、口唇發(fā)紺，無(wú)尿便失禁。于急診科輸液治療，期間予以靜推安定后有所緩解，就診過(guò)程中訴畏光，見(jiàn)光后感惡心不適。靜推安定4 h后再發(fā)腹部不自主抽搐。后經(jīng)我科會(huì)診轉(zhuǎn)入我科病房。7年前有狗咬傷病史，咬傷后注射狂犬病疫苗。余既往史無(wú)特殊。入院查體：生命體征平穩(wěn)，因間斷四肢抽搐言語(yǔ)欠流利，語(yǔ)調(diào)正常，應(yīng)答切題，查體欠配合。頭顱五官無(wú)畸形，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，未見(jiàn)膿點(diǎn)。心肺腹未見(jiàn)明顯異常。雙上肢肌力3+級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力不高，生理反射存在，病理征未引出。

1.2 方法 入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、甲功全套、病毒四項(xiàng)、CSF、男性腫瘤相關(guān)抗原、抗核抗體譜、ANA、垂體激素六項(xiàng)、生長(zhǎng)二項(xiàng)及8點(diǎn)ACTH均未見(jiàn)明顯異常，性激素全套：泌乳素 339.3 mIu/L。肝功：總膽紅素 25.4 μmol/L，直接膽紅素 5.9 μmol/L，白蛋白 39.1 g/L。腹部B超：膽囊壁上稍高回聲，考慮膽囊息樣變可能。泌尿系B超：雙腎、前列腺聲像未見(jiàn)明顯異常。陰囊B超：未見(jiàn)明顯異常。甲狀腺B超：未見(jiàn)明顯異常。誘發(fā)電位：特征性改變不明顯。心電圖：正常心電圖。頭顱、頸部及胸部MRI平掃也未見(jiàn)異常。腦電圖：正常范圍腦電圖。腹部CT：盆腔少量積液，余腹部CT未見(jiàn)異常。胸部CT：胸部未見(jiàn)異常。入院時(shí)急診行腰椎穿刺術(shù)，見(jiàn)清亮腦脊液，腦壓60 mm H2O。腦脊液生化：腦脊液蛋白定量415 mg/L。腦脊液常規(guī)、找結(jié)核桿菌、真菌涂片無(wú)明顯異常。4 d后行第2次腰椎穿刺術(shù)，見(jiàn)清亮腦脊液，腦壓100 mmH2O。腦脊液：腦脊液常規(guī)、腦脊液生化未見(jiàn)異常。治療上予以抗病毒、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等治療。后借助第三方檢測(cè)平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)外送血液：抗Yo-抗體IgG及抗Amphiphysin抗體均陽(yáng)性，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，修正診斷為自身免疫性腦炎(AE)，加用免疫球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍沖擊等免疫調(diào)節(jié)治療。

2 結(jié) 果

出院情況：經(jīng)治療患者已未再發(fā)肢體及腹部抽動(dòng)，精神、飲食可，睡眠尚可。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見(jiàn)明顯陽(yáng)性定位體征。出院后繼續(xù)口服強(qiáng)的松片每周減量1片并小劑量長(zhǎng)期維持治療。

3 討 論

結(jié)合本例患者，其起病以腹部不自主抽搐為主要表現(xiàn)，且無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，輔助檢查中，頭顱、頸部及胸部MRI未見(jiàn)異常，腦電圖也正常，而僅發(fā)現(xiàn)腦脊液生化中的蛋白質(zhì)水平稍升高，以神經(jīng)科常規(guī)診斷思路，首先考慮病毒性腦炎，然而，經(jīng)過(guò)無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷類抗病毒藥物治療無(wú)效，經(jīng)免疫球蛋白聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療后臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)明顯，而在后續(xù)的第三方檢測(cè)結(jié)果提示了抗Yo及抗amphiphysin抗體陽(yáng)性，即可明確診斷。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將AE分為以下幾種類型，1、抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體(也稱為副腫瘤性自身抗體)，常見(jiàn)抗體有抗 Hu抗體、抗Ma1/2 抗體、抗Yo 抗體、抗Amphiphysin抗體、抗CRMP-5抗體、抗GAD65抗體及抗Ri抗體；2、抗細(xì)胞膜表面抗原抗體或抗突出蛋白抗體，常見(jiàn)抗體包括抗 NMDAR抗體、抗AMPAR抗體、抗 LGI1 抗體、抗 GABABR抗體、抗Caspr2 抗體及抗 GlyR抗體等[2-4]。該患者同時(shí)出現(xiàn)抗Yo抗體及抗amphiphysin抗體陽(yáng)性，較為罕見(jiàn)。其中，臨床上，抗Yo抗體往往在副腫瘤性癥狀出現(xiàn)后才被檢出，且女性多見(jiàn)(乳腺癌或卵巢癌)，其進(jìn)入神經(jīng)元胞質(zhì)后可致病，且可能與T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)[5]。而抗Amphiphysin抗體為胞內(nèi)突觸囊泡蛋白，與囊泡內(nèi)吞神經(jīng)遞質(zhì)功能相關(guān)，尤其與突觸前抑制性神經(jīng)遞質(zhì) GABA 關(guān)系密切[6]。

總言之，AE的一線免疫治療包括皮質(zhì)類固醇激素、免疫球蛋白及血漿置換等，對(duì)一線治療效果不佳者，二線治療則可選擇利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺，以期改善預(yù)后及降低復(fù)發(fā)率[7]。此外，雖說(shuō)細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)性腦炎與腫瘤關(guān)聯(lián)性較大，但該患者相關(guān)輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)的腫瘤，因此應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。