祁方宇，黃 昊，周春雷

(湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院 放射科，浙江 湖州 313009)

外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷是臨床較為常見腹部疾病之一，占各類創(chuàng)傷的0.4%～1.8%，由于該病早期無明顯特異性表現(xiàn)，且腸系膜挫傷和部分較小的腸系膜血腫是手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，易延誤病機而易導致病情進展出現(xiàn)嚴重的腹部并發(fā)癥，甚至死亡，因此明確診斷該病病情對實施手術(shù)治療具有重要的指導價值[1-2]。目前，針對該病主要通過多排螺旋CT進行檢測，但有關(guān)該儀器對急性閉合性腸及腸系膜損傷的研究報道較少。本研究通過回顧性分析外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷患者多排螺旋CT的檢查情況，與手術(shù)結(jié)果為對照并作比較，探討其對患者的手術(shù)指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2014年6月—2017年6月本院收治的外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷患者50例；納入標準：1)就診時無明顯開放性外傷但有腹部進行性加重疼痛和觸診有壓痛等體征， 2)經(jīng)急診手術(shù)確診為外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷，3)年齡>18歲、無精神病病史，4)均采用多排螺旋CT檢查，5)患者或其家屬簽署知情同意書；排除標準：1)無外傷史、其他病理性等腸及腸系膜損傷，2)妊娠期、哺乳期女性，3)有心、肝、腎等嚴重性疾??；本次研究經(jīng)我院倫理委員會審批。其中男28例、女22例，年齡19～62歲、平均45.24±10.36歲，就診時間2～20 h、平均14.26±1.62 h，交通傷28例、碰摔傷14例、打擊傷8例。

1.2 多排螺旋CT檢查

1.2.1 檢查方法 采用Activion 16 TSX-031A 型，日本東芝公司生產(chǎn)多排螺旋CT機器，患者取仰臥體位，設(shè)置掃描參數(shù)管電流為210～230 mA、管電壓為120 kV、層距為1 mm、層厚為1 mm、重建層厚為7 mm，掃描范圍為全腹部，并行腹部CT增強掃描，經(jīng)肘前靜脈團注射100 mL非離子型造影劑碘海醇(300 mg/mL，3 mL/s)，動脈期延遲為25 s，門靜脈期延遲為65 s，采用多窗技術(shù)[軟組織窗(200，45 Hu)、腹膜寬窗(500～600，45 Hu)、肺窗(1500，-600 Hu)]觀察，完畢后重建數(shù)據(jù)傳至工作站。

1.2.2 閱片 由2位經(jīng)驗豐富CT診斷醫(yī)師在互不知曉的情況下分析圖像，外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷的診斷主要參考和分析以下征象[4-5]：①腸壁增厚、水腫及異常強化，②腹腔游離氣體，③腸壁及腸系膜血腫，④腸系膜滲出，腸系膜脂肪模糊，⑤)腹腔或腹膜后積液，⑥腸管連續(xù)性中斷，⑦增強掃描對比劑外溢，⑧實質(zhì)性臟器及其它合并傷；若出現(xiàn)不同意見，可再找一名同等醫(yī)師進行閱片，結(jié)果以少數(shù)服從多數(shù)原則。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查與手術(shù)結(jié)果比較 所有患者中的腹腔及腸系膜損傷等現(xiàn)象，手術(shù)結(jié)果和CT檢查二者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者多排螺旋CT表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果比較[n(%)，n=50]

2.2 CT檢查與手術(shù)結(jié)果對患者的診斷比較 手術(shù)證實單純腸挫傷18例、腸穿孔12例、腸壁及腸系膜血腫12例、腸系膜撕裂伴系膜血管斷裂出血6例、十二指腸降部局部破裂2例，合并肝、脾、胰腺、腎損傷21例。CT檢查明確診斷該患者屬外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷48例，漏診2例，診斷符合率為96.00%；在漏診中，1例僅診斷肝脾破裂、腹腔積液，但手術(shù)探查為腸系膜撕裂伴血管斷裂出血和血腫，另1例僅表現(xiàn)為腸系膜周少量斑點狀邊緣模糊的密度增高影，但手術(shù)探查為腸壁及腸系膜散點狀出血。典型病例見封三圖1。

3 討論

外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷是由直接暴力沖擊突然損傷所致，可引起非腸系膜側(cè)及腸系膜側(cè)損傷，從而導致腸穿孔和血管破損大出血等現(xiàn)象，對腸系膜挫傷和腸系膜血腫小等病情輕者，臨床上一般采取留觀保守治療可有效止血和逐漸修復損傷組織，對腸系膜血腫較大或腸管破裂或腸壁及腸系膜血管破裂等較為嚴重者需經(jīng)手術(shù)治療以有效修復損傷，故如何針對性地確?；颊吣c和腸系膜出現(xiàn)破損的位置、大小、種類等情形對醫(yī)師做出正確診斷具有重要指導作用[6-7]。

目前，針對外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷的檢測療法多數(shù)采取多排螺旋CT診斷，腸壁增厚、不規(guī)則腸壁、腸系膜異常等現(xiàn)象是該病的主要CT特征，其間還包含了腹腔及腸管間積液、腹腔游離氣體、腸系膜血腫等間接體現(xiàn)，通過細致地CT掃描檢查后，絕大多數(shù)腸道及腸系膜的受損均可被發(fā)現(xiàn)[8-9]。本研究中，在腹腔及腸管間積液、腹腔游離氣體、腸系膜血腫、腸壁增厚、腸管破裂方面，手術(shù)結(jié)果與多排螺旋CT結(jié)果基本相同，表明多排螺旋CT在檢測外傷性急性閉合性腸及腸系膜受損中具有良好的效能，此與楊帆等[10]研究基本一致。

腹腔及腸管間產(chǎn)生的積液量是衡量腸系膜損傷部位的重要間接征象，用以表明受損的存在、部位及損傷程度等信息，腸系膜血腫則是一種提示腸系膜序貫破裂的重要征象，腹腔游離氣體則是腸道破裂或穿孔的直接征象，小腸壁環(huán)形增厚并伴有腸系膜內(nèi)的血腫或積液、腸管破裂等癥狀表明小腸供應血管壓力過大[11-12]，因此均需緊急外科手術(shù)治療；同時，對出現(xiàn)小游離氣體、腸壁增厚、腸管系膜間積液和血腫等現(xiàn)象應該記錄并通告患者，這有利于提高腸系膜受損部位的準確性，提高患者的預后治療[13]，能夠為手術(shù)治療及術(shù)式選擇提供重要的參考依據(jù)。而若只發(fā)現(xiàn)有局部的小腸壁環(huán)形增厚，則提示患者臨床體征良好，但仍應動態(tài)監(jiān)測觀察，以進一步明確病情和及時發(fā)現(xiàn)病情進展情況。

本研究中多排螺旋CT檢查明確診斷外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷48例，診斷符合率為96.00%，進一步提示了多排螺旋CT檢查對該病明確診斷的價值；但也有2例患者出現(xiàn)漏診，分析原因可能是由于腹部解剖結(jié)構(gòu)的原因，導致肝臟等器官出現(xiàn)的局部受損出血難以在CT儀器下顯示，加之患者的不自主運動也會模糊CT圖像[14-15]，同時該病的受損部位及確診受醫(yī)師的主觀因素影響，同時也會疏忽腸及腸系膜的病情變化而過多地關(guān)注實質(zhì)性臟器損傷等，從而導致了漏診的發(fā)生。

綜上所述，多排螺旋CT在診斷外傷性急性閉合性腸及腸系膜損傷中具有良好的效能，檢查時嚴格掌握該病的直接和間接CT征象，不僅能夠有效確保診斷效果，還能夠有效為患者的臨床手術(shù)治療提供可靠的病情依據(jù)。