陳 允，陳文山

(新昌縣人民醫(yī)院 肛腸外科，浙江 紹興 312500)

近年來，直腸癌的發(fā)生率呈逐年增加趨勢。我國臨床直腸癌中，以低位直腸癌最為常見，全直腸系膜切除術(shù)是治療最為有效的手術(shù)方法，可以將術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率降至10%以下[1]。但是直腸癌根治性切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者的預(yù)后整體療效造成了一定的影響，特別是腸道功能及性功能方面[2]。采用局部切除術(shù)治療，可以在一定程度上減少直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究選取本院收治的125例距肛緣小于8 cm的T1期直腸癌患者，分別采用局部切除術(shù)及根治性切除術(shù)治療，比較患者術(shù)后整體臨床療效及性功能、肛門功能的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn) 選取2012年6月—2015年6月本院收治的直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①距離肛緣不超過8 cm的T1期直腸癌；②手術(shù)后病理學(xué)確診為直腸癌；③行非姑息性切除手術(shù)；④無局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤未合并其他部位腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)有結(jié)腸或直腸腫瘤史；②伴有腸穿孔或者腸梗阻等需急診手術(shù)治療者；③入院前已行新輔助治療；④隨訪資料缺失者。入組患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 一般資料 根據(jù)選取標(biāo)準(zhǔn)，共入選患者125例，根據(jù)數(shù)學(xué)表法分為A組64例，行經(jīng)肛門局部切除治療，B組61例，行經(jīng)腹直腸癌根治性手術(shù)治療。A組中男38例，女26例，年齡33～81歲，平均59.39±10.27歲；術(shù)前CEA平均水平2.68±1.31 ng/mL，CA19-9平均水平11.56±7.39 U/mL，腫瘤直徑平均2.15±1.23 cm；腫瘤分化程度：中高分化46例，低分化18例。B組中男37例，女24例，年齡35～80歲，平均61.22±8.43歲；術(shù)前CEA平均水平2.57±1.42 ng/mL，CA19-9平均水平10.98±6.86 U/mL，腫瘤直徑平均2.25±1.02 cm；腫瘤分化程度：中高分化43例，低分化18例。A、B組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 A組患者的體位按照腫瘤位置不同而變化，直腸后壁腫瘤采用膀胱截石位，直腸前壁腫瘤采用俯臥折刀位。擴(kuò)肛約6指并持續(xù)4～5 min，充分松弛肛門括約肌。向左側(cè)、右側(cè)、上側(cè)方向應(yīng)用直腸拉鉤進(jìn)行牽拉，顯露腫瘤。在腫瘤的基底部黏膜下和周圍注射腎上腺素溶液，與腫瘤相距約10 mm處位置將黏膜切開，將直腸壁的全層完全切透，并將腫瘤全部切除。止血后應(yīng)用可吸收縫線縫合切口全層，如果手術(shù)后行病理性檢查示病人有高危因素存在，例如低分異化腫瘤、浸潤血管者，則需加行根治術(shù)治療或手術(shù)結(jié)束后進(jìn)一步放療、化療。B組患者均行經(jīng)腹直腸前切除術(shù)或者聯(lián)合腹會陰切除的腫瘤根治性切除治療，手術(shù)結(jié)束后選擇性進(jìn)行輔助的放療、化療。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)操作時間、出血量、住院時間、手術(shù)治療后消化系統(tǒng)恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況(包括腹腔感染、乳糜漏、直腸陰道瘺、肺部感染、腸梗阻)；術(shù)后隨訪3年，統(tǒng)計總體生存率、無腫瘤生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.00數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況 A組患者的手術(shù)操作時間、出血量、住院時間以及術(shù)后消化系統(tǒng)恢復(fù)時間均明顯小于B組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。A組2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率3.13%；B組共13例患者出現(xiàn)除腸梗阻外的其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率21.31%；兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.4582，P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)資料比較

2.2 隨訪情況 A、B兩組患者均獲得完全隨訪，A組患者隨訪期未發(fā)現(xiàn)肛門失禁及性功能障礙者，B組患者出現(xiàn)肛門失禁6例及性功能障礙5例。A、B兩組患者3年整體生存率均為100%；A組3年無瘤生存率為98.43%(63/64)，B組3年無瘤生存率為91.80%(56/61)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后3年有2例腫瘤局部復(fù)發(fā)，B組無腫瘤局部復(fù)發(fā)者。

3 討論

按照切除全直腸系膜的標(biāo)準(zhǔn)，直腸癌采用根治術(shù)治療，術(shù)后腫瘤控制率以及患者的生存率均可獲得較好的療效，但術(shù)后可出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[3]；經(jīng)肛門局部切除術(shù)亦是早期直腸癌的有效術(shù)式[4]。本研究分別對直腸癌患者行經(jīng)肛門局部切除術(shù)(A組)和經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)治療(B組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組，而兩組患者的無瘤生存率、整體生存率無明顯差異。可見，對于距肛緣小于8 cm的T1期直腸癌患者，肛門局部切除術(shù)治療基本可以達(dá)到經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù)治療后的臨床效果。分析原因主要為對A組患者腫瘤切除范圍均在其周圍10 mm，并且切透直腸壁全層。

有研究顯示，直腸癌行肛門局部切除術(shù)治療后，患者性功能障礙及肛門障礙方面均優(yōu)于根治性切除術(shù)，本研究結(jié)果與上述結(jié)論[5]基本一致。另有研究表明，對直腸癌患者行局部切除和根治性切除術(shù)治療，術(shù)后5年患者復(fù)發(fā)率無明顯差異[6]。對于T1期直腸癌患者行局部切除術(shù)治療，如果出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)情況，可能由于腫瘤細(xì)胞已經(jīng)浸潤至淋巴系統(tǒng)，而手術(shù)未將其完全清除[7-8]。本研究認(rèn)為，局部切除術(shù)治療T1期直腸癌，如果預(yù)期達(dá)到直腸癌根治性切除術(shù)治療效果，如何選取患者極為重要，即治療醫(yī)師需擁有充足的臨床經(jīng)驗，通過手術(shù)前的直腸指檢、超聲、MRI對直腸癌患者的分期進(jìn)行準(zhǔn)確判定。

綜上所述，肛門局部切除術(shù)治療距肛緣小于8 cm的T1期直腸癌，基本可以達(dá)到經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù)治療后的臨床效果，并且在對患者性功能、排便功能的術(shù)后影響方面，肛門局部切除術(shù)干擾更小，但仍需納入更多樣本進(jìn)行深入研究。