汪新春，葉 磊

(建德市第二人民醫(yī)院 內科，浙江 杭州 311604)

臨床上，約有75%的腦卒中患者留有后遺癥，其中以偏癱最為多見[1]。大多數腦卒中后遺癥期的偏癱患者在不同程度上喪失了生活和工作能力，嚴重影響了日常生活，因此，提高卒中后偏癱患者的生活質量，已成為廣大臨床醫(yī)護人員關注的問題。目前，臨床提倡康復護理的早期干預，有利于恢復偏癱患者的肢體功能[2]。卒中超過6月，即進入后遺癥期以后，不少患者對于神經功能的恢復往往失去信心，本研究對我院110例腦卒中后遺癥期偏癱患者實施系統(tǒng)性康復護理，亦取得較好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年7月我院收治的腦卒中后遺癥期偏癱患者110例。納入標準：⑴經影像學確定(顱腦CT或MRI)，同時符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中后遺癥期肢體偏癱的診斷標準；⑵起病超過6個月；⑶病情相對穩(wěn)定；⑷患者依從性好，配合康復護理；⑸能準確表達自己的滿意度。排除標準：⑴起病時間不超過6個月；⑵雖為卒中但無后遺癥表現；⑶其他腦病(腦外傷、腦腫瘤等)引起的偏癱癥狀；⑷語言、行為、情緒障礙妨礙評估；⑸認知功能障礙性疾病。入選患者中男62例，女48例；年齡48～73歲，平均61.55±8.37歲；病程9～31月，平均22.08±3.55月；腦梗死37例，腦出血18例。本研究經患者和家屬同意并簽字，我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 系統(tǒng)性康復護理

1.2.1 方案制定 護理人員、管床醫(yī)生與康復醫(yī)生共同對患者進行測評，制定方案，實施系統(tǒng)性康復護理，干預時間為12周。

1.2.2 日常生活活動訓練 將卒中后殘留的肢體功能充分應用到日常生活中，囑家屬陪同患者進行進食、穿衣、如廁等日?；顒?，讓患者獲得基本的生活能力。

1.2.3 手掌微震動訓練 針對患者關節(jié)及附近的肌肉和筋膜，護理人員以自己的手掌實施微振動，用以改善肌肉萎縮和關節(jié)攣縮癥狀，實施部位在上半身以肩胛骨下端及中央、兩肩關節(jié)和三角肌為主，在腰臀部以臀大肌下端及中部、股骨大轉子附近、腰4-5附近為主，下肢從髂骨到足關節(jié)，每個部位的訓練時間從最初的1 min/次逐漸延長。

1.2.3 運動康復訓練 使用健身球輔助運動康復訓練，不同體位分別為：①仰臥位狀態(tài)時，將健身球置于膝下和足下，由護理人員輔助進行膝關節(jié)屈伸訓練；②俯臥位狀態(tài)時，將健身球置于膝關節(jié)處，彎曲膝關節(jié)，給予微振動；③側臥位狀態(tài)時，將健身球夾于肢體間，對肩關節(jié)、肘關節(jié)等部位給予微振動；④坐位狀態(tài)時，雙上肢抱住健身球，進行前后左右晃動；⑤坐在輪椅上，健身球置于足下，雙手交替按壓膝蓋，做左右腿交替踏步運動。

1.3 療效評估

1.3.1 Berg平衡量表[3]該量表用于評判腦卒中患者的平衡能力，評定內容包括14個項目，分別為從左位站起、無支持站立、無支持坐位、從站立位坐下、轉移、閉目站立、雙腳并攏站立、站立位上肢前伸、從地面拾物、站立轉身后看、轉身360°、站立位一腳踩凳、雙腳交替站立、單腿站立，每項評分為0～4分，總分為56分，評分越高，平衡功能越好。

1.3.2 Fugl-Meyer運功功能評定量表[4]該量表用于精細評估偏癱患者的肢體功能，每項動作分為3個等級記分(0～2分)，滿分100分，上肢計分為0～66分，下肢計分為0～34分，得分越高，運動功能越好。

1.3.3 功能獨立性測定(functional independence measure ，FIM)[5]該量表分為運動和認知兩方面，運動功能包含13個項目，認知功能包含5個項目，每個項目從完全依賴到完全獨立分為7個等級記分(1～7分)，滿分126分，分數越低，依賴性越強，分數越高，獨立性越強。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0分析數據。計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

系統(tǒng)性康復護理12周后，患者的平衡能力、上下肢肢體功能、運動功能及認知功能評分均較干預前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 系統(tǒng)性康復護理干預前后患者的各量表評分比較(n=110，分)

3 討論

既往認為，卒中患者因神經功能缺失導致的肢體功能障礙難以恢復[6]。與之不同的是，有學者認為，中樞神經系統(tǒng)損傷后仍可通過某些方式對其結構和功能進行重組，而功能訓練則是目前較為重視的方法之一[7]。Vidal等認為，雙側運動能夠激活受損半球的皮質運動區(qū)，可能原因是通過胼胝體的聯系分享了來自未受損半球的運動指令，最終患側肢體的被動運動和健側肢體的主動運動共同促進了腦組織的重建[8]。本研究采用的系統(tǒng)性康復護理充分考慮了雙側肢體的協調訓練，通過反復的主動訓練促進腦皮質損傷區(qū)域的重組，恢復偏癱側的功能。

手掌微震動訓練，并非針對萎縮的肌肉，而是對攣縮關節(jié)和附近相關聯的肌肉進行舒緩、施以震動，使關節(jié)和肌肉徹底放松。在訓練內容的設計中，實施部位包括上半身的肩胛骨下端及中央、兩肩關節(jié)和三角肌，腰臀部的臀大肌下端和中部、股骨大轉子附近以及腰4-5附近，下肢從髂骨到足關節(jié)，遍布身體主要運動區(qū)域，這樣的反復主動訓練有利于促進腦皮質重組，加快運動技能的修復。此外，在訓練過程中，尤其注重患、健兩側協調性的改善，也為平衡能力的改善打下了基礎。本研究中，經過12周的系統(tǒng)性康復護理，患者的Berg量表評分較干預前明顯提高，與之相符。

運動康復訓練采用了健身球作為訓練工具，充分發(fā)揮患者的主觀能動性。卒中后偏癱的肌力訓練更加側重于平衡功能，同時，正確模式的肌力訓練還可以緩解肌肉痙攣、協調肌群配合、促進運動技能的提高[9]。在運動康復訓練的設計中，患者分別在仰臥位、俯臥位、側臥位、坐位以及輪椅上，以健身球為輔助，改善上、下肢的感覺和運動功能，擴大關節(jié)活動范圍，使足關節(jié)、膝關節(jié)和腰臀部肌肉的攣縮得到改善。本研究中，經過12周的系統(tǒng)性康復護理，患者的上、下肢Fugl-Meyer量表評分均較干預前明顯提高。

系統(tǒng)性康復護理不僅強調肢體運動功能的恢復，也注重患者主觀能動性的發(fā)揮、消除依賴和改善認知，當運動能力得到提高之后，患者的康復信心得到增強，社會認知能力也會提高，最終向著更大限度的康復邁進。本研究中，經過12周的系統(tǒng)性康復護理，FIM評分中的運動功能評分和認知功能評分均較干預前明顯提高。

綜上所述，對腦卒中后遺癥期的偏癱患者實施系統(tǒng)性康復護理有助于改善平衡能力、上下肢運動能力，促進患者運動和認知狀態(tài)的恢復，值得臨床關注。