成昕毅 劉軍

構(gòu)音障礙是腦卒中后恢復期的常見并發(fā)癥，發(fā)生率達30%～40%，僅次于偏癱[1，2]。腦卒中后患者發(fā)生構(gòu)音障礙表現(xiàn)為音量低、發(fā)音不準、咬字不清、發(fā)音時間短、音調(diào)拖長、鼻音過重等，其中音量低、發(fā)音時間短、音調(diào)不準是主要問題。由于其病理基礎(chǔ)為運動障礙，故稱為運動性構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙嚴重影響患者的社會交流能力及生活質(zhì)量，研究表明，有8%～30%的患者因此不能回到正常的日常生活與社會活動，部分患者長期存在構(gòu)音障礙[3]。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損害部位及對語音感知覺特點的不同，構(gòu)音障礙可分為痙攣型、失調(diào)型、弛緩型、運動過少型、運動過多型及混合型，其中80%以上為痙攣型，最為常見，其次為弛緩型和失調(diào)型。目前，對于構(gòu)音障礙的治療以言語康復訓練為主。言語治療學觀點認為，構(gòu)音障礙針對言語表現(xiàn)進行治療，而不是根據(jù)類型，不同類型患者實際的治療效果及差異尚少有研究報道。本研究探討言語康復訓練對腦卒中后不同構(gòu)音障礙分型患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年7月～2017年7月254例腦卒中后患者作為研究對象，男141例，女113例，平均年齡（65.24±12.71）歲，按類型分為痙攣型（n=127）、失調(diào)型（n=64）、弛緩型（n=47）、混合型（n=16）。納入標準：①西醫(yī)診斷標準參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[4]。所有患者均根據(jù)頭顱CT或MRI明確診斷為腦梗死，且符合構(gòu)音障礙的診斷標準及中醫(yī)學腦卒中中經(jīng)絡(luò)的診斷標準；②年齡40～70歲；③病程2周～6個月；④發(fā)病前能正常語言交流。排除標準：①非腦卒中導致的構(gòu)音障礙；②重度構(gòu)音障礙；③合并聲帶運動異常及其它器質(zhì)性病變；④有明顯認知功能障礙或精神異常；⑤有明顯視聽功能障礙；⑥言語失用或失語癥，不能進行錄音。終止或剔除標準：①依從性差，不配合言語康復訓練；②病情反復或出現(xiàn)不良事件。各組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分組具有可比性。

1.2 觀察指標

①主觀評價：采用Frenchay漢語版構(gòu)音障礙評價量表[4]，包括唇運動、舌運動、反射、呼吸、喉控制、頜位置、言語理解、軟腭運動8個方面，28個小項，每項用a～e級評價，a為正常，e為嚴重損傷，為了便于統(tǒng)計采用計分制，即a～e級分別對應0～4分，分數(shù)越低表示功能越好。②客觀評價：使用Kay Elemetrics 公司多維度嗓音程序（MDVP），安排患者在＜35 dB環(huán)境下，取坐位，口距麥克風10 cm，發(fā)/a：/3次，然后分析聲樣，包括中部聲樣的基頻（F0）、振幅微擾（shimmer）、基頻微擾（jitter）、噪諧比（NHR）等。

1.3 干預方法

干預將患者安排在無噪音干擾、整潔舒適的治療室。訓練方法包括：①松弛訓練，以放松咽喉部肌群，包括頭、肩、頸、胸、腹、背、臀、腿、足的放松；②呼吸訓練，以改善呼吸控制能力，從而為發(fā)聲、發(fā)音、節(jié)奏奠定基礎(chǔ)；③構(gòu)音器官運動訓練，包括軟腭抬高、舌抬高、舌伸出、唇閉合、唇角外展、下頜抬高、頜交替運動與唇交替運動等；④發(fā)音訓練；⑤語音訓練；⑥節(jié)奏訓練等。訓練遵循由易到難的原則，根據(jù)患者的實際情況決定訓練時間，一般為30 min左右，每天2次，訓練時間為3個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用X2檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同構(gòu)音障礙分型患者干預前后Frenchay評分比較

不同構(gòu)音障礙分型患者干預前Frenchay評分無顯著差異（P＞0.05）。干預后，不同構(gòu)音障礙分型患者 Frenchay評分均有明顯降低，痙攣型唇運動、反射、呼吸、喉控制及總分與失調(diào)型比較有顯著差異（P＜0.05），痙攣型頜位置、言語理解及總分與弛緩型比較有顯著差異（P＜0.05），痙攣型舌運動、唇運動、呼吸、頜位置、喉控制、言語理解及總分與混合型比較有顯著差異（P＜0.05）。失調(diào)型唇運動、軟腭運動、頜位置與弛緩型比較有顯著差異（P＜0.05）。失調(diào)型舌運動、頜位置、言語理解及總分與混合型比較有顯著差異（P＜0.05）。弛緩型舌運動、唇運動及總分與混合型比較有顯著差異（P＜0.05），見表1。

2.2 不同構(gòu)音障礙分型患者干預前后聲學參數(shù)比較

不同構(gòu)音障礙分型患者干預前F0、shimmer、jitter、HNR比較無差異無顯著差異（P＞0.05）。干預后，F(xiàn)0無明顯變化，shimmer、jitter、HNR均明顯降低，痙攣型shimmer與弛緩型、混合型比較有顯著差異（P＜0.05），痙攣型jitter與失調(diào)型比較有顯著差異（P＜0.05），見表2。

3 討論

本研究被試包括痙攣型、失調(diào)型、弛緩型、混合型4種類型，其中以痙攣型最多，少部分為失調(diào)型和弛緩型，偶見混合型。重度構(gòu)音障礙患者因言語功能損傷程度嚴重，即便進行言語康復訓練也難以進行語言交流，故本研究排除在外。痙攣型構(gòu)音障礙患者是雙側(cè)上運動神經(jīng)元損害，導致構(gòu)音肌群肌張力增加、肌力減小，從而出現(xiàn)軟腭抬高減退、費力音、發(fā)音中斷、缺乏音量控制、咬字不清、舌唇運動差等表現(xiàn)。失調(diào)型患者是小腦發(fā)生損害，導致構(gòu)音肌群缺乏運動方向與范圍的控制，出現(xiàn)舌抬高、交替運動差、費力音、語速減慢、發(fā)音不清、音量異常難控制、爆發(fā)性言語、停頓不當、鼻音過重等。弛緩型患者為下運動神經(jīng)元損害，咽肌、軟腭癱瘓，唇肌肉活動障礙，導致發(fā)音不準、發(fā)音時間短并伴氣流聲、鼻音過重、音調(diào)低、音量小、字音不清?；旌闲蜑樯舷逻\動神經(jīng)元損害，表現(xiàn)為舌、唇運動及語速、語調(diào)異常[4，5]。

言語康復訓練是治療構(gòu)音障礙的基本方法，糾正肌肉控制、肌張力、肌力、身體姿勢及運動協(xié)調(diào)的異常狀態(tài)有助于言語改善，其中訓練的核心是基于生理運動的構(gòu)音運動訓練，一般按照呼吸、腭、舌體、舌尖、唇、下頜運動進行訓練[5，6]。Frenchay評價量表是目前言語康復治療中應用比較廣泛的量表，對診斷分型和療效判斷都有較好的指導作用，但感知覺評價屬主觀評價，難免會受到實際操作中各方面因素的影響。聲學分析是構(gòu)音障礙的一個客觀、重要的評價工具[7～8]。MDVP是一種多參數(shù)嗓音發(fā)聲分析系統(tǒng)，可通過33個嗓音特征對嗓音作出標準的評價，間接反映言語肌群的功能。本研究選取了F0、shimmer、jitter、HNR這幾個常用的參數(shù)，其中F0描述基頻的參數(shù)，與聲帶的長度、形狀、彈性、張力、濕度、質(zhì)量、黏膜硬度等有關(guān)[9]。shimmer與jitter均是與嗓音粗糙、嘶啞有關(guān)的參數(shù)。研究表明，嗓音微擾與聲帶振動的振幅、規(guī)律、黏膜波及聲門閉合狀態(tài)有關(guān)[10]。NHR能夠反映嗓音的嘶啞程度和聲門不完全閉合程度。

表1 不同構(gòu)音障礙分型患者干預前后 Frenchay評分比較

表2 不同構(gòu)音障礙分型患者干預前后聲學參數(shù)比較

本研究結(jié)果顯示，干預后不同構(gòu)音障礙分型患者Frenchay評分均有明顯降低，說明言語康復訓練對不同類型的構(gòu)音障礙均有一定效果，但存在一差異，痙攣型患者在唇運動、反射、呼吸、喉控制上優(yōu)于失調(diào)型患者，在頜位置、言語理解上優(yōu)于弛緩型患者，在舌運動、唇運動、呼吸、頜位置、喉控制、言語理解上優(yōu)于混合型患者。弛緩型患者在唇運動、唇運動上優(yōu)于失調(diào)型患者，但二者總分比較無統(tǒng)計學意義，在舌運動、唇運動及總分上優(yōu)于混合型患者。失調(diào)型患者在頜位置、言語理解上優(yōu)于混合型患者。有學者指出，構(gòu)音障礙患者缺乏對聲帶張力和聲門運動的協(xié)調(diào)能力，對聲音穩(wěn)定性的控制困難，而對基頻無明顯影響[11]。本研究顯示，干預前后不同構(gòu)音障礙分型患者的F0均無明顯變化，也在一定程度上驗證了上述結(jié)論。shimmer、jitter、HNR均明顯降低，說明言語康復訓練能夠降低縮短患者的聲門閉合時間，降低聲嘶、粗糙程度。不過，痙攣型患者的shimmer改善優(yōu)于弛緩型與混合型患者，jitter改善優(yōu)于失調(diào)型患者。

言語康復訓練對腦卒中后構(gòu)音障礙有較好的效果，但構(gòu)音障礙類型不同效果也有所差異，造成這種差異的原因可能與神經(jīng)系統(tǒng)損害部位有關(guān)，也可能與失調(diào)型、弛緩型、混合型患者偏少有關(guān)，針對不同類型的構(gòu)音障礙患者制訂個體化的言語康復訓練方案是必要的。