過秀秀 葉祥明

腦卒中不僅發(fā)病率高，且致殘率及病死率較其他疾病更高。腦卒中較為常見的并發(fā)癥為語言障礙，能直接影響患者與外界的交流[1]。Broca失語癥患者的理解能力較好于表達能力，他們能感受到說不出的痛苦，從而影響心理與生存質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練對患者的語言功能恢復(fù)有重要作用，但是水平程度仍有待提高[2]。單純的語言康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)效果較慢，也不能達到理想效果。有研究表明心理干預(yù)配合言語治療失語患者可減輕患者悲觀、失望情緒，樹立患者康復(fù)信心，提高患者康復(fù)積極性，增強患者語言交流主動性，加速失語癥患者語言恢復(fù)能力，使整體康復(fù)治療效果得到更好的發(fā)揮[3]。目前沒有對失語癥各種具體類型影響的細致研究，筆者在傳統(tǒng)的語言康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合心理干預(yù)觀察對腦卒中后Broca失語癥患者語言功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年8月～2018年5月我院收治的符合研究標準的80例腦卒中Broca失語癥患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各40例。兩組患者的各項資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），符合研究對比的要求，詳見表1。納入標準：①符合中國腦卒中康復(fù)治療指南[4]腦卒中診斷標準；②均為首次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI確診，意識清楚且生命體征平穩(wěn)；③采用中國康復(fù)研究中心標準失語癥檢查 (CRRCAE)進行評定為Broca失語癥的患者；④年齡≥18歲；⑤神志清晰，發(fā)病前語言正常，無其他認知功能障礙；⑥小學(xué)以上文化程度。排除標準：①病情危重患者；②合并感染；③嚴重肝腎功能不全者；④重度認知功能障礙患者；⑤合并視、聽覺障礙患者；⑥情感行為異常及精神疾病不能配合檢查和治療。本研究經(jīng)過倫理委員會批準，并已告知患者及家屬。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)腦卒中的治療、護理及傳統(tǒng)的語言康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加心理干預(yù)治療。

1.2.1 心理干預(yù)措施 心理干預(yù)由臨床心理醫(yī)師一對一實施，每次30 min，每周3次，持續(xù)8周[5，6]。內(nèi)容包括營造良好舒適的康復(fù)環(huán)境；加強溝通技巧，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，常用安慰、鼓勵、樂觀的語言引導(dǎo)患者；請康復(fù)較好的病員給患者樹立信心；做深呼吸放松訓(xùn)練、聽音樂冥想、握拳放松訓(xùn)練，講笑話，引導(dǎo)患者放松；與家屬溝通，讓其理解病人的狀況并給予關(guān)愛和支持。

1.2.2 語言訓(xùn)練療法 首先言語治療師對患者進行評定，然后根據(jù)個體情況制定目標，進行訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括聽、說、讀、寫4個方面。每次治療30 min，每天1次，每周7次。具體內(nèi)容：①聽理解訓(xùn)練：出示一定數(shù)量的圖片，治療師說出某個物體的名稱讓患者指出。隨著患者情況改善，逐漸增加刺激的項目，加大難度，也可以讓患者做指令性動作。②復(fù)述訓(xùn)練：治療師說出一個音、一個字或詞讓患者重復(fù)，漸漸增加到3～5個字的復(fù)述，后面可以練習完整的句子復(fù)述。③閱讀理解訓(xùn)練：如讓患者進行詞圖匹配訓(xùn)練；進行字、詞、句子朗讀訓(xùn)練。④言語表達訓(xùn)練：如出示日常生活圖片，讓患者指出想要做的事，如“洗臉”、“穿衣”、“喝水”等；或治療師讓患者用口語回答事先設(shè)計好的問題，如“你累了嗎？”、“需要休息一下嗎？”；⑤命名訓(xùn)練：給患者一個物體或一張圖片，請其說出；⑥書寫訓(xùn)練：早期模仿一些簡單的數(shù)字、字詞，然后抄寫自己的姓名、家人姓名等。⑦其他訓(xùn)練：計算訓(xùn)練、唱歌、游戲等。均按患者的程度進行[7]。

1.2.3 常規(guī)腦卒中的治療、護理 常規(guī)腦卒中治療包括床邊電療，氣壓，針灸，踩車，站床，運動治療等康復(fù)治療。康復(fù)護理內(nèi)容包括翻身拍背排痰，皮膚護理，良姿位擺放，鼓勵主動運動，指導(dǎo)日常活動訓(xùn)練，安全宣教等。

1.3 效果評價

1.3.1 抑郁狀態(tài) 采用中文版卒中后失語病人抑郁問卷（醫(yī)院版） （stroke aphasic depression questionnaire hospital version，SADQ-H）評定被試的抑郁狀態(tài)。SADQ-H由英國學(xué)者Lincoln設(shè)計修訂而成，中文版由王維清等翻譯、修訂，共21個條目，計分采用0～3分，總分63分。＜19分為正常，19～22分為輕度抑郁，23～26分為中度抑郁，≥26分為重度抑郁。該量表根據(jù)醫(yī)護人員及長期照顧者對患者抑郁癥狀的觀察進行評估[8，9]。

1.3.2 語言康復(fù)效果 根據(jù)中國康復(fù)研究中心的標準失語癥檢查量表(chineses rehabilitation research center standard aphasia examination，CRRCAE)進行評定評分評價療效，分聽、說、讀、寫、計算5大內(nèi)容。中國康復(fù)研究中心漢語標準失語癥檢查量表是借鑒日本標準失語癥檢查量表(standard language test of aphasia，SLTA)的設(shè)計理論和框架，按照漢語詞句用語的習慣和規(guī)則編制而成的適用于漢語語言環(huán)境的，并能用于失語癥的診斷和治療評估用途的評定量表[8]。

表1 兩組被試基礎(chǔ)資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。建立實驗數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用X2檢驗。組間比較基于t檢驗進行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)結(jié)果比較

兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)均存在顯著差異，觀察組和對照組治療后得分均顯著低于治療前（P＜0.05）。治療前觀察組和對照組之間SADQ-H評分沒有顯著性差異，但治療后兩組差異顯著，觀察組得分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后語言功能評分比較

治療前觀察組和對照組CRRCAE各項評分沒有顯著性差異。對照組治療后與治療前CRRCAE評分在聽理解、動名詞復(fù)述、名詞命名、動名詞出聲讀、動名詞閱讀得分有差異顯著(P＜0.05)，觀察組治療后與治療前CRRCAE評分在聽理解、動名詞復(fù)述、名詞命名、動名詞出聲讀、動詞描述、動名詞閱讀得分有極顯著性差異(P＜0.01)，在畫面描述、句子出聲讀、文字指令閱讀得分有顯著性差異(P＜0.05)。治療后觀察組CRRCAE評分在聽理解、動名詞復(fù)述、名詞命名、動名詞出聲讀、動名詞閱讀得分顯著大于對照組(P＜0.05)，但在句子復(fù)述、動詞描述、畫面描述、句子出聲讀、句子閱讀和文字指令閱讀未存在顯著差異(P＞0.05)，詳見表3。

表2 兩組患者抑郁狀態(tài)的比較（±s）(n=40)

表2 兩組患者抑郁狀態(tài)的比較（±s）(n=40)

組別 治療前 治療后 t P對照組 25.28±9.53 21.24±6.77 2.186 0.031觀察組 24.95±10.05 17.42±8.25 3.663 0.000 t 0.151 2.264 P 0.880 0.026

3 討論

失語癥是一種大腦局部病變致神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的后天語言習得能力受損或喪失的獲得性語言障礙綜合征[11]，具體表現(xiàn)為不同程度的口語表達障礙、聽力理解障礙及閱讀書寫能力下降[12]。一方面Broca失語呈非流利型口語障礙，理解較好，易造成心理影響。多元Logistic回歸分析顯示，腦梗死后失語患者發(fā)生抑郁的影響因素有失語程度、并發(fā)癥、日常生活自理能力評定（barthel index，BI）及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分?；颊呤дZ越重越不能表達，情緒不能得到抒發(fā)，其發(fā)生抑郁的可能性就越高[13]。另一方面由于Broca失語癥占中風后失語類型的大多數(shù)，故對其研究更符合臨床需要[14]。目前失語癥的治療主要采用針灸藥療法和語言康復(fù)訓(xùn)練等措施，雖對患者的語言功能有所改善，但由于研究質(zhì)量參差不齊，確切療效仍有待考究[15]。心理干預(yù)在于喚醒患者潛力，幫助患者度過困境，以最有效、最合理的方式面對處境，給予患者安全感，提升病人與疾病斗爭的勇氣，從而積極主動參加語言訓(xùn)練，促進各項功能的良好恢復(fù)。通過積極的語言康復(fù)訓(xùn)練語言功能得到一定程度的提高，會使患者提高自信心，以更好的心理狀態(tài)和積極的心態(tài)面對疾病。因此，心理干預(yù)和語言康復(fù)訓(xùn)練在臨床的治療中是協(xié)同增效的[16]。

表3 兩組治療前后CRRCAE聽理解、復(fù)述、說、出聲讀及閱讀各項評分

本研究針對卒中后Broca失語型患者采用傳統(tǒng)的語言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理干預(yù)，研究結(jié)果表明語言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理干預(yù)對患者的心理狀態(tài)和語言狀態(tài)有明顯的改善，特別在聽理解、動名詞復(fù)述、名詞命名、動名詞閱讀、動名詞出聲讀方面有顯著改善，但在句子復(fù)述、動詞描述、畫面描述、句子出聲讀、句子閱讀和文字指令閱讀方面改善未存在顯著差異。這與個體言語能力從易到難的發(fā)展規(guī)律相一致。每個人出生后先在嬰幼兒時期學(xué)會口語，此后才逐漸掌握書面語言。并且不論是學(xué)習口語還是文字，都是從單詞水平逐漸向句子水平過渡。所以口語的恢復(fù)程度大于書面語言，單詞水平的恢復(fù)程度大于句子水平[17]。句子有一定的語法、詞序和結(jié)構(gòu)，這些對于畫面描述、句子出聲讀、句子閱讀及文字指令理解有一定影響。復(fù)述的直接完成與工作記憶有關(guān)，口語記憶缺損影響對長句子的復(fù)述[17]。另外言語恢復(fù)與認知有一定相關(guān)性[18]，認知功能障礙也會影響句子的表達與理解。意識和注意能力在語言交流中非常重要，是語言交流的基礎(chǔ)。首先認知功能異常，失去接受能力，就喪失了語言理解過程的感知辨識能力；其次，即刻記憶受損，就打斷語言交流循環(huán)系統(tǒng)；再次，思維混亂，就會語言表述動機不明、詞匯選擇不分主次，言不達意；而在兩組患者抑郁狀態(tài)的比較中，治療后觀察組顯著優(yōu)于對照組，表明科學(xué)的有針對性的心理咨詢能夠促進醫(yī)患關(guān)系，增強患者康復(fù)主動性，對卒中后焦慮抑郁情緒有明顯改善[19]。促進患者參與社會交往，體現(xiàn)患者自身價值使患者盡早回歸社會[20，21]。

綜上，早期給予心理干預(yù)可以加快腦卒中患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)[22]。語言康復(fù)治療結(jié)合心理干預(yù)不僅可以改善患者的抑郁狀態(tài)，對于患者的語言聽理解、動名詞復(fù)述、名詞命名、動名詞閱讀、動名詞出聲讀比傳統(tǒng)單純的語言康復(fù)訓(xùn)練更有效，其可以縮短患者康復(fù)時間，改善患者的情緒，提高患者的生活質(zhì)量及減輕家庭負擔。限于本研究患者的觀察療程較短，樣本量較少，其句子復(fù)述、動詞描述、畫面描述、句子出聲讀、句子閱讀和文字指令閱讀方面遠期療效有待于進一步觀察。