黃碧茵

江西省安義縣人民醫(yī)院外科，江西 南昌 330500

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的日益嚴(yán)峻，髖關(guān)節(jié)功能損傷發(fā)生率也隨之不斷升高。手術(shù)是治療髖部骨折的主要方式，但由于骨折術(shù)后患者長時(shí)間被動體位、疼痛，加之血管內(nèi)皮損傷，患者血液易在深靜脈腔內(nèi)發(fā)生異常凝結(jié)并引起靜脈回流受阻，處于高凝狀態(tài)，發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的幾率大幅上升，如不及時(shí)診治，輕者造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，重者甚至出現(xiàn)肺栓塞，引起呼吸衰竭，對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。因此，早期采取健康教育、藥物預(yù)防、早期鍛煉等綜合護(hù)理干預(yù)措施，可有效改善髖部骨折患者的預(yù)后質(zhì)量。利伐沙班作為一種新型口服抗凝藥物，其不僅抗凝效果穩(wěn)定，還可避免使用過程中對患者凝血功能的監(jiān)測，但相對于肝素靶點(diǎn)彌散、易引起出血等缺點(diǎn)，利伐沙班具有起效快、并發(fā)癥少、生物利用度高等特點(diǎn)[2]。本研究筆者就對伐沙班聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對髖部骨折下肢DVT預(yù)防效果展開報(bào)道，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料取2018年3月至2019年2月于我院須行髖部骨折手術(shù)的40例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、X射線等影像學(xué)檢查確診為髖部骨折，并擇期進(jìn)行髖部骨折手術(shù)；②患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3個(gè)月曾接受過抗血小板聚集藥物治療者；對本研究藥物過敏或伴有影響藥物吸收疾病者。隨機(jī)將其分為研究組(20例)及對照組(20例)。其中研究組男10例、女10例；年齡在40～91歲，平均年齡為(60.74±9.92)歲。對照組男10例、女性10例，年齡在36～87歲；平均年齡為(61.13±10.07)歲。兩組基線資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法入院后兩組均按照醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，術(shù)后24h即開始予低分子量肝素鈉(昆明積大制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20053198)5000 U皮下注射，注射部位宜選臍周外開2指處，每晚1次，持續(xù)2周。同時(shí)予以相關(guān)治療護(hù)理措施，具體為：①飲食指導(dǎo)：糖尿病患者需嚴(yán)格遵循糖尿病飲食，高血壓患者宜進(jìn)食低鹽低脂的飲食，普通患者也要避免高脂肪食物的攝入；②健康教育：督促患者戒煙，告知其吸煙會增加深靜脈血栓發(fā)生的幾率，誘發(fā)水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、肢體重度腫脹等并發(fā)癥；③早期功能鍛煉：術(shù)后6h即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動性踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，每次患者緩慢的、獨(dú)立完成且伸屈運(yùn)動維持5s，50下/次，3次/d。術(shù)后第1天可進(jìn)行腓腸肌的長收縮運(yùn)動，對股二頭肌及股四頭肌進(jìn)行主動收放運(yùn)動，次數(shù)、頻率同前。此外，護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)真對患者進(jìn)行環(huán)境、心理、社會、生理和健康行為等進(jìn)行評估，以同時(shí)安排專人找患者家屬談話，告知其對患者鼓勵(lì)的重要性，使患者從不良的情緒狀態(tài)轉(zhuǎn)化到一種積極狀態(tài)。在對照組基礎(chǔ)上，研究組加用利伐沙班片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準(zhǔn)字J20180075)治療，劑量為20g/次，3次/d，持續(xù)治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組治療前后的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP-9)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin,IL-1β)等血清炎性因子水平；②比較兩組治療前后的凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)等凝血功能指標(biāo)水平；③觀察并記錄兩組DVT發(fā)生率。

表1 兩組血清炎性因子比較(±s)

表1 兩組血清炎性因子比較(±s)

表2 兩組凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組凝血指標(biāo)比較(±s)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子比較預(yù)防后7d，兩組MMP-9、IL-1β、TNF-α均出現(xiàn)顯著降低，且觀察組較對照組更低(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組凝血指標(biāo)比較預(yù)防后7d，兩組D-D、FIB均出現(xiàn)明顯降低，且觀察組較對照組更低(P＜0.01)；兩組PT、APTT均出現(xiàn)明顯上升，且觀察組較對照組更低(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組DVT發(fā)生率比較住院期間，研究組出現(xiàn)1例DVT(5.00%)；對照組出現(xiàn)6例(30.00%)。研究組DVT發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.33，P=0.04)。

3 討論

DVT是腹部手術(shù)、髖部手術(shù)和下肢骨折常見的并發(fā)癥，其可伴有不同程度的全身反應(yīng)，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體的突然腫脹，且伴有疼痛感，行走時(shí)加劇，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，更嚴(yán)重的是可繼發(fā)肺栓塞危及生命?，F(xiàn)階段，臨床針對DVT的預(yù)防多采用物理預(yù)防、基礎(chǔ)預(yù)防以及藥物預(yù)防等，雖可促進(jìn)下肢血液回流，但不能改善血液高凝狀態(tài)；而對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、健康教育等，在一定程度上可提高患者疾病認(rèn)識，但多數(shù)患者易出現(xiàn)依從性較差的現(xiàn)象；藥物預(yù)防主要使用低分子肝素、華法林等，盡管臨床應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)能夠有效緩解肢體疼痛、水腫等癥狀，但這些藥物或出血風(fēng)險(xiǎn)大，或使用不便，故而需聯(lián)合其他藥物以提高整體預(yù)防效果。

利伐沙班為是一種新型口服抗凝藥，與低分子肝素相比，其使用過程中無需監(jiān)測凝血指標(biāo)和不斷的劑量調(diào)整，且其具有給藥途徑簡單、治療窗寬、無反跳和抵消作用等諸多優(yōu)勢。藥動學(xué)監(jiān)測結(jié)果顯示[3]，利伐沙班可有效切斷外源性及內(nèi)源性凝血途徑，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效抑制血栓形成的目的，這歸功于其高度選擇性和競爭性抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子及凝血酶原活性。周偉娜等[4]研究顯示，利伐沙班在凝血因子Ⅱ時(shí)間相關(guān)的關(guān)系中表現(xiàn)出較低的個(gè)體反應(yīng)性，其藥效學(xué)在DVT、房顫、急性冠脈綜合征患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就提示了其在不同的臨床人群中的預(yù)測抗凝血效果是一致的。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組DVT發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，同時(shí)研究組治療后的D-D、FIB均較對照組偏低，而PT、APTT則較對照組偏高，說明利伐沙班聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可在一定程度上預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，筆者考慮這與利伐沙班通過多途徑緩解血液高凝狀態(tài)，抑制凝血在下肢深靜脈腔內(nèi)異常激活。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明[5]，炎癥標(biāo)志物在下肢DVT發(fā)展過程中扮演著重要角色，故而對其進(jìn)行有效監(jiān)測對患者預(yù)后具有重要意義。MMP-9于正常骨組織中表達(dá)較低，一旦發(fā)生DVT后，其可刺激機(jī)體單核細(xì)胞分泌組織因子，啟動機(jī)體凝血瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致表達(dá)顯著升高，是反映血栓形成的敏感指標(biāo)之一。TNF-α主要由單核吞噬細(xì)胞分泌，其與血栓形成密切相關(guān)，能夠促進(jìn)炎癥趨化因子的分泌，實(shí)現(xiàn)凝血級聯(lián)放大效應(yīng)，參與血腫周圍組織炎癥反應(yīng)及破壞吸收過程。IL-1β為一種致炎細(xì)胞因子，參與繼發(fā)性骨組織損傷和水腫等一系列病理生理過程，其可通過激活補(bǔ)體，啟動外源性凝血途徑，從而形成血栓。本研究中，研究組治療后的IL-1β、TNF-α、MMP-9均明顯低于對照組，提示該治療方案預(yù)防髖部骨折下肢DVT的機(jī)制不僅包括改善患者凝血功能，尚可糾正全身炎癥反應(yīng)。

綜上所述，利伐沙班聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對髖部骨折下肢DVT預(yù)防效果確切，能夠明顯抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者凝血功能，具有較高臨床價(jià)值。