嚴超，尚崢輝，陳劍鋒，伍偉飛，陳波，張坤，張帆

[三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院） 骨科，湖北 宜昌 443000]

對脛骨開放性骨折患者早期徹底清創(chuàng)、閉合創(chuàng)口、消滅創(chuàng)面已成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生一個共識。但在一些高能量導(dǎo)致的嚴重而復(fù)雜的創(chuàng)傷患者中，小腿皮膚、軟組織損傷嚴重，清創(chuàng)后留下較大面積皮膚軟組織缺損、脛骨外露。如脛骨外露創(chuàng)面不能在清創(chuàng)后較短時間內(nèi)閉合，就可能導(dǎo)致創(chuàng)面感染、脛骨骨髓炎[1-3]。傳統(tǒng)閉合脛骨骨外露創(chuàng)面包括旋轉(zhuǎn)皮瓣、帶血管蒂皮瓣、交腿皮瓣及游離皮瓣等，但負壓封閉引流（vacuum sealing drainage, VSD）技術(shù)聯(lián)合可調(diào)式皮膚牽開器治療脛骨骨外露未見報道。宜昌市第一人民醫(yī)院采取VSD技術(shù)聯(lián)合可調(diào)式皮膚牽開器治療脛骨骨外露效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月—2017年3月采取VSD技術(shù)序貫可調(diào)式皮膚牽開器治療的脛骨開放性骨折后骨外露患者22例。其中，男性15例，女性7例；年齡25～62歲；致傷原因：交通傷8例，重物壓傷14例；全部為高能量損傷后小腿軟組織缺損、脛骨骨折、骨外露；脛骨骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅲb型13例，Ⅲc型9例；部位，小腿中上段7例，小腿中下段15例；缺損面積最小 92 cm2，最大 176 cm2。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①Ⅲb型、Ⅲc型脛骨開放性骨折；②存在保肢治療價值且有保肢意愿；③經(jīng)治療創(chuàng)面以遠血運無異常。排除標準：①皮膚缺損較小可直接縫合；②行可調(diào)式皮膚牽開器牽張治療前引流液培養(yǎng)或臨床表現(xiàn)存在感染；③殘留皮膚寬度＜1/2小腿直徑；④本次受傷前小腿存在瘢痕，彈性較差；⑤下肢深靜脈血栓而未放置濾網(wǎng)；⑥嚴重心肺疾患、重要器官功能衰竭；⑦糖尿病、血管閉塞性疾病。

1.3 材料

采用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)一次性使用VSD專用敷料，根據(jù)實際面積選擇使用規(guī)格，內(nèi)置1、2根多孔的14號硅膠引流管，聚安酯薄膜（美國3M公司）若干張，直型及Y型連接管若干，河南科科生物科技有限公司生產(chǎn)可調(diào)式皮膚牽開器一套。

1.4 方法

所有患者開放性骨折行清創(chuàng)術(shù)，注意判斷肌肉是否失活，若鉗夾刺激肌肉無收縮、切開時無出血等可判定其已壞死，予徹底切除。清創(chuàng)后外固定架固定骨折。若術(shù)前檢查有血運障礙者，探查血管，存在動脈損傷者采用大隱靜脈移植，用軟組織覆蓋盡量多的創(chuàng)面，同時應(yīng)注意軟組織張力不宜過大。缺損創(chuàng)面內(nèi)放置硅膠沖洗管，再用VSD覆蓋，持續(xù)生理鹽水沖洗（15～20滴/min）。7 d后再次清除壞死組織并放置沖洗管、更換VSD。預(yù)計行可調(diào)式牽開器手術(shù)前5 d開始取沖洗液行細菌培養(yǎng)，若連續(xù)3 d培養(yǎng)均為陰性可貫序行可調(diào)式牽開器手術(shù)。手術(shù)時再次徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后距離皮緣1.5 cm處縱行安裝直徑2 mm克式針，克氏針間斷穿入皮膚，間隔2 cm。將皮膚牽張器掛鉤掛于克氏針上。裸露創(chuàng)面凡士林紗布覆蓋，表面覆以無菌敷料。注意將調(diào)節(jié)螺母外露。

2 結(jié)果

2.1 皮膚牽張器治療脛骨開放性骨折骨外露情況

患者皮膚牽張治療時間平均5.63 d，其中Ⅲb型 5.25 d，Ⅲ c型 6.29 d ；經(jīng)牽張靠攏后再次清創(chuàng)縫合，術(shù)后14 d拆線愈合率為86.36%，其中Ⅲb型為92.31%，Ⅲc型為77.78%；平均創(chuàng)面愈合時間39.63 d，其中Ⅲ b 型為 37.58 d，Ⅲ c型為 43.14 d。所有傷口愈合患者拆線后出院，無需當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。見附表和附圖。

2.2 患者隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況

22例患者中19例傷口愈合良好，隨訪6個月，未出現(xiàn)局部感染破潰等并發(fā)癥。2例患者傷口滲液，繼續(xù)住院換藥后傷口閉合，隨訪其中1例患者在術(shù)后2個月后局部破潰流膿，往外地醫(yī)院繼續(xù)治療，另外1例隨訪8個月未出現(xiàn)異常。1例患者發(fā)展為慢性骨髓炎并竇道形成，未繼續(xù)診治。

附表 皮膚牽張器治療脛骨開放性骨折骨外露情況表

附圖 患者傷口

3 討論

脛前及踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織活動性差，前內(nèi)側(cè)脛骨表面無肌肉等組織覆蓋，損傷后極易造成軟組織缺損形成骨外露。近年來，對下肢創(chuàng)傷后骨外露患者采用多次清創(chuàng)后VSD敷料覆蓋封閉負壓吸引治療，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽后采取旋轉(zhuǎn)皮瓣、帶血管蒂皮瓣、交腿皮瓣、游離皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等覆蓋。但局部旋轉(zhuǎn)皮瓣只適合應(yīng)用于較小創(chuàng)面骨外露；Ⅲb型、Ⅲc型開放性骨折周圍穿支動脈或知名動脈可能存在損傷影響帶血管蒂皮瓣的應(yīng)用；游離皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)手術(shù)對于操作者顯微技術(shù)要求較高，有一定的風(fēng)險性，限制其推廣應(yīng)用；交腿皮瓣需固定雙下肢，患者舒適度較差，只能作為不得已之選擇。且皮瓣手術(shù)會在皮瓣供區(qū)會形成新的創(chuàng)面需要植皮覆蓋，導(dǎo)致皮瓣供區(qū)和取皮區(qū)有明顯瘢痕形成，且多數(shù)皮瓣較為臃腫影響美觀，且存在供區(qū)和取皮區(qū)發(fā)生感染的風(fēng)險。

VSD技術(shù)是1992年由FLEISCHMAN等[4]首創(chuàng)，裘華德教授[5]從德國引進、發(fā)展并改良推廣。越來越多的研究表明，VSD可促進肉芽組織生長、縮短抗感染[6]和創(chuàng)面愈合時間[7]，在創(chuàng)面修復(fù)中具有重要作用[8]。其作用機制有：①聚安酯薄膜在效維持負壓的同時也能隔絕創(chuàng)面和外界連接，阻止外部細菌入侵、減少院內(nèi)感染[9]；②持續(xù)沖洗結(jié)合持續(xù)負壓吸引可清除創(chuàng)面的滲出液、壞死崩解物和細菌等[10]，減輕創(chuàng)面炎癥刺激、肉芽組織水腫，清潔創(chuàng)面；③術(shù)后持續(xù)40 kPa負壓吸引可刺激肉芽組織和毛細血管生長，形成的肉芽創(chuàng)面血循環(huán)良好；④增加局部生長因子和組織氧分壓[11]。有研究表明，在脛骨Gustilo-Ⅲb型開放骨折及創(chuàng)傷后骨髓炎治療中，VSD是組織缺損和骨外露良好的臨時覆蓋[12-14]。本組研究中采取常規(guī)在創(chuàng)面內(nèi)放置沖洗管加表面覆蓋VSD的方法，持續(xù)低速沖洗創(chuàng)面。該方法具有以下優(yōu)點：①有利于保持VSD敷料濕潤，保持良好吸引效果；②持續(xù)沖洗結(jié)合持續(xù)負壓吸引有利于帶走創(chuàng)面壞死物質(zhì)，減少細菌定植概率、感染發(fā)生；③必要時可加用敏感抗生素沖洗，提高創(chuàng)面藥物濃度，更加有效治療感染。徹底清創(chuàng)是減少傷口感染、縮短覆蓋創(chuàng)面等待時間的關(guān)鍵，不能因放置沖洗管或者覆蓋VSD而忽視清創(chuàng)的重要性。VSD一般應(yīng)在7 d內(nèi)更換以免增大感染概率[15-16]。本組22例患者經(jīng)2、3次清創(chuàng)后均可見創(chuàng)面肉芽組織紅潤，周圍皮膚組織水腫程度較輕，為二期手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。

計劃行皮膚牽張手術(shù)前5 d，常規(guī)進行傷口沖洗引流液細菌培養(yǎng)，若使用抗生素沖洗液，則換用生理鹽水沖洗2 d后開始取，盡量避免抗生素對細菌培養(yǎng)結(jié)果的干擾。若細菌培養(yǎng)陽性則應(yīng)再次清創(chuàng)沖洗引流直到創(chuàng)面清潔，培養(yǎng)陰性。連續(xù)3次培養(yǎng)陰性則按計劃安裝可調(diào)式牽開器進行皮膚牽張，以免形成創(chuàng)面口袋狀包裹感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。安裝牽開器后可根據(jù)牽張彈簧的張力調(diào)節(jié)，以不影響皮膚及遠端血運，不出現(xiàn)患者不能耐受的疼痛為標準。手術(shù)當天和術(shù)后第1日可調(diào)4～6次/d，后期可調(diào)3～4次/d。本組患者在術(shù)后4～6 d皮緣基本靠攏，再次行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量做到皮緣良好外翻對合。傳統(tǒng)皮瓣手術(shù)需“割肉補瘡”，造成健康部位的損傷，增加患者的痛苦。相對于皮瓣移植使用皮膚牽張閉合創(chuàng)面具有以下優(yōu)勢：①皮瓣手術(shù)需要切開健康皮膚組織，新增創(chuàng)面，牽張手術(shù)減小創(chuàng)傷、避免新的創(chuàng)面的失血；②相對于皮瓣臃腫，拉攏的皮膚在外觀上更加美觀；③多數(shù)皮瓣切取時破壞感覺神經(jīng)，而牽張覆蓋的皮膚未破壞感覺神經(jīng)，保留局部的感覺；④簡單易操作，對技術(shù)要求相對較低，易于推廣；⑤擴張速度調(diào)節(jié)靈活，可根據(jù)皮膚的血供、皮溫以及遠端血運進行調(diào)節(jié)；⑥可減少大部分患者手術(shù)次數(shù)、縮短住院時間及減輕患者負擔[17]。

可調(diào)式皮膚牽開器是基于皮膚固有伸展特性和機械蠕變特性[18]開發(fā)的閉合創(chuàng)面的器械。筆者臨床使用過程中應(yīng)注意以下幾點：①應(yīng)沿創(chuàng)面長軸方向放置克氏針作為牽張固定物；②手術(shù)應(yīng)在創(chuàng)面周圍皮膚軟組織水腫基本消退后進行，已避免皮膚組織太脆無法牽張；③在皮緣穿克氏針時距離皮緣≥1 cm，因為距離創(chuàng)緣越近，皮膚為新生可能越大，抗牽拉能力越差；④盡量全皮層穿針，若穿至筋膜層容易引起局部疼痛和阻力過大阻礙牽張；⑤兩端的克氏針出針點最好距創(chuàng)面長軸頂點2～3 cm，以避免牽張過程中正常皮膚內(nèi)陷阻礙牽張或外凸形成貓耳狀隆起影響美觀；⑥在調(diào)整的過程中應(yīng)保持張力彈簧的力度適中，以免影響皮膚和遠端組織血運導(dǎo)致組織壞死或者發(fā)生小腿的骨筋膜室綜合癥；⑦在牽張的過程因為組織張力增大，導(dǎo)致創(chuàng)面滲液增加，包扎敷料容易滲透，所以應(yīng)及時更換組織敷料以減少細菌感染可能。

綜上所述，應(yīng)用VSD技術(shù)序貫可調(diào)式牽開器治療脛骨骨外露，遵循創(chuàng)面修復(fù)損傷最小化的微創(chuàng)原則，手術(shù)方法簡便、可靠，尤其適合于脛前中型骨外露創(chuàng)面的覆蓋。