杜超楠，楊明飛

（1.青海大學 研究生院，青海 西寧 810000；2.青海省人民醫(yī)院 神經外科，青海 西寧 810007）

1 臨床資料

男性患者，22歲，在訓練時不慎槍械走火致頭部受傷，當即昏迷，伴右顳部傷口流血，嘔吐數次。查體：右顳部可見一大小約1.5 cm×1.5 cm圓形開放性傷口，深達顱骨，傷口周邊皮膚發(fā)黑。雙側瞳孔不等大，左、右直徑分別為2.5和3.5 mm，右側對光反射遲鈍，左側對光反射靈敏，刺痛四肢屈曲。頭顱CT檢查顯示，右側顳部皮下放射狀高密度偽影，右顳腦挫裂傷，右顳骨骨折，右額顳頂枕硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血（見圖1、2）。急診行氣管插管后轉入青海省人民醫(yī)院神經外科治療，入院診斷：顱腦槍擊傷，右顳腦挫裂傷，右額顳頂枕硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，右顳骨骨折，右側腦疝，頭皮彈孔傷。排除手術禁忌證后行手術治療。

圖1 術前頭顱CT腦窗

圖2 術前頭顱CT骨窗

標記右額顳頂切口，常規(guī)消毒鋪單，雙氧水及生理鹽水反復沖洗右顳部開放性傷口，逐層切開頭皮，見顳肌被訓練彈穿透，深達顱骨，周圍軟組織顏色發(fā)黑，顳肌間可見紗布樣物體，包裹彈珠數枚，部分彈珠散落開來，仔細取出散在彈珠及殘留內容物，再次以雙氧水及生理鹽水反復沖洗手術區(qū)，更換手套及污染器械。繼續(xù)逐層切開頭皮，右顳部局部顱骨可見放射狀骨折線，鉆6孔，銑刀開骨窗，鷹嘴咬骨鉗擴骨窗至14 cm×12 cm大小，見硬膜張力較高，色澤發(fā)藍，放射狀剪開硬膜，清除硬膜下血腫約80 ml，其余手術步驟與常規(guī)開顱手術相同。

術后予以抗感染、預防癲癇發(fā)作及呼吸機輔助呼吸等對癥支持治療，復查頭顱CT提示顱內未見異常異物殘留，右額顳頂枕呈術后改變（見圖3、4）。

圖3 術后第1次頭顱CT腦窗

圖4 術后第1次頭顱CT骨窗

2 討論

近年來，由槍械造成的意外傷害及槍械導致的死亡率逐步上升。在槍械損傷中，頭部槍傷是最致命的損類型。大約2/3患者在受傷現場就會死亡，而幸存下來的患者往往留存嚴重殘疾[1-2]。在中國，槍擊傷發(fā)生的頻率較低，而由于槍械不慎走火造成的顱腦損傷更為少見。

本手術尤其需要注意的是訓練彈彈珠已散落開來，且彈珠較小，有遺留異物可能，術者需要仔細檢查遺留彈珠并徹底清除所有異物；同時此類槍彈傷易引起顱內感染，所以抗感染治療尤為重要。

由槍擊傷導致的平民穿透性顱腦損傷的住院病死率為52%～95%，而存活者并發(fā)癥的發(fā)病率較高[3]。因此，對于槍擊傷造成的顱腦損傷應采取積極的治療措施，本報道中患者受傷機制較為少見，這更提醒了我們在日常生活中應更加注意危險器械的使用。