高玉峰，趙曉紅，湯新

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399）

盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，但術(shù)中氣腹和牽拉膽囊等內(nèi)臟刺激很強，容易導(dǎo)致循環(huán)波動及身體應(yīng)激。有文獻報道，LC術(shù)后約≥50%患者出現(xiàn)中、重度疼痛[1]，持續(xù)時間3～5h，以后疼痛減輕[2]。如重視不夠會影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量甚至?xí)?dǎo)致病理性疼痛。但是攜帶鎮(zhèn)痛泵又會增加阿片類藥物使用，從而延緩胃腸功能不利于快速康復(fù)。鹽酸羥考酮是μ和κ受體聯(lián)合激動劑，對內(nèi)臟痛效果明顯，具有起效迅速（2～3min）、作用時間久（4～6h）且呼吸抑制輕的特點[3]。以往對羥考酮在LC手術(shù)中的研究多是在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上于手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束前給藥進行鎮(zhèn)痛，而對麻醉誘導(dǎo)中使用研究較少。本文探討在該類手術(shù)中用適宜劑量的羥考酮做麻醉誘導(dǎo)并兼顧術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年6月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院擇期行全身麻醉LC手術(shù)患者，年齡25～65歲，體重指數(shù)（BMI）20～25kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級I或Ⅱ級。排除合并心腦腎等重大臟器疾病，有麻醉性鎮(zhèn)痛藥物成癮或吸毒史，有喉罩使用禁忌證，出現(xiàn)喉罩置入困難或喉罩通氣障礙者。最終符合納入標準80例，采用隨機數(shù)字表法，根據(jù)不同劑量羥考酮，0.10/0.15 和 0.25 mg/kg，分別為 O1、O2和 O3組以及對照組（C組），每組20例。本研究通過本院倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前開放外周靜脈，無術(shù)前用藥，入室后接多功能麻醉監(jiān)測儀深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司（MINRAY BENEVIEW T8）監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射戊乙奎醚0.5mg、地塞米松5mg，醋酸鈉林格氏液在手術(shù)前30min內(nèi)以10ml/（kg·h）的速度輸入，完成后開始麻醉。麻醉誘導(dǎo)：O1組、O2組和O3組分別靜脈注射羥考酮（英國 Hamol Limited 公司，批號：BN901，10mg/1ml）0.10、0.15和0.25mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20170123）0.3mg/kg和羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：150903）0.6mg/kg，C組將羥考酮換成舒芬太尼0.25μg/kg，其余相同。注藥開始后5min置入福尼亞3號雙管充氣喉罩行機械通氣，吸入空氧混合氣體（空氧比1∶1），潮氣量7ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，維持PETCO235 ～ 45mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。麻醉維持：4 組均持續(xù)泵注丙泊酚50～150μg/（kg·min）+瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）維持麻醉，調(diào)控泵注速度維持BIS值40～60，術(shù)中按需追加羅庫溴銨10mg維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束時各組均靜脈注射阿扎司瓊10mg，并于縫腹膜時停用丙泊酚，縫皮結(jié)束時停用瑞芬太尼，靜脈給予阿托品1mg和新斯的明2mg拮抗殘余肌松。手術(shù)結(jié)束后待患者自主呼吸恢復(fù)，清醒后拔出喉罩（拔出指征：呼喚睜眼，吞咽反射恢復(fù)，呼吸頻率 ＞12 次 /min，潮氣量 ＞ 5ml/kg，自主呼吸 5min后SpO2＞95%，抬頭＞3s），送麻醉恢復(fù)室觀察。為盡量降低干擾因素，本實驗采用相同的麻醉方案，不同劑量的羥考酮誘導(dǎo)，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成，喉罩置入由同一位高年資主治醫(yī)師一次性完成。藥物劑量參照患者標準體重。

1.3 觀察指標

記錄患者一般資料、手術(shù)時間、蘇醒時間（停藥到睜眼的時間）、拔喉罩時間（停藥到拔出喉罩的時間）以及術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量；記錄患者入室（清醒靜臥 10 min）（T0）、置入喉罩前（T1）、置入喉罩后1 min（T2）、氣腹時（T3）、切膽時（T4）心率和平均血壓（MBP）以及氣腹和切膽時高血壓（血壓升高超過基礎(chǔ)血壓20%）的發(fā)生情況；評估并記錄4組患者拔管后 5 min（T5）以及拔管后 1（T6）、4（T7）、8（T8）及12 h （T9）的疼痛視覺模擬量表VAS評分 （0分，無痛；10分，難以忍受的劇痛）。VAS評分＞4分時給予曲馬多靜脈注射鎮(zhèn)痛，觀察4組患者術(shù)后曲馬多追加情況以及圍術(shù)期高血壓、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡及嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料和術(shù)中各指標比較

4組一般資料和手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 4組患者一般資料及術(shù)中情況各指標的比較 （n =20）

2.2 4組患者血流動力學(xué)指標比較

4組 患 者 T0、T1、T2、T3、T4時 MBP 和 HR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的MBP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=61.286，P=0.000）；②4組間的MBP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.193，P=0.000），O2組、O3組與 C 組 MBP波動較小，相對效果較好；③4組MBP變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.134，P=0.000）。HR結(jié)果：①不同時間點的HR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.584，P=0.000）；②4組間的HR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.062，P=0.112）。③4組HR變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.221，P=0.267）。見表2和圖1。

2.3 4組術(shù)后VAS評分比較

4組術(shù)后 5 min、1、4、8和 12 h的 VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=56.810，P=0.000）；②4組間的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué) 意 義（F=1763.289，P=0.000），O2組、O3組 較 C組VAS評分低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③4組VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=139.497，P=0.000）。見表 3 和圖 2。

2.4 4組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

4組患者嗆咳、術(shù)中高血壓及曲馬的使用等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而惡心、嘔吐、頭暈及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與 C 組比較，O1、O2、O3組誘導(dǎo)期嗆咳反應(yīng)減少，術(shù)后曲馬多使用減少，相對C組效果較好。O2、O3組術(shù)中高血壓發(fā)生減少，O3組曲馬多使用減少，O3組相對O1、O2組效果較好。見表4。

表2 4組患者術(shù)中各時間點MBP和HR比較 （n =20，±s）

表2 4組患者術(shù)中各時間點MBP和HR比較 （n =20，±s）

注：1）與 T0比較，P＜0.05；2）與 C 組比較，P＜0.05；3）與 O1組比較，P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 MBP/mmHg O1組 96.3±9.1 87.3±7.51） 101.3±9.5b 110.7±7.21） 95.3±7.6 O2組 96.7±6.2 84.9±8.71） 86.8±6.51）3） 94.7±8.42）3） 93.7±12.9 O3組 97.7±8.9 82.1±7.51） 84.5±8.31）3） 96.0±10.22）3） 93.8±4.5 C 組 96.2±7.7 83.1±7.51） 85.4±8.61） 109.8±7.21） 95.6±10.8 HR/次/min O1組 72.2±14.1 62.9±11.31） 65.1±10.2 67.0±9.7 64.4±12.1 O2組 70.3±13.5 61.3±12.31） 63.4±9.9 64.3±8.8 62.3±11.6 O3組 70.7±9.0 62.2±9.51） 63.7±7.71） 62.6±10.91） 61.7±11.31）C 組 73.5±11.1 63.6±12.51） 65.5±11.61） 68.5±8.5 65.6±14.8

表3 4組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較 （n =20，±s）

表3 4組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較 （n =20，±s）

注：1）與 C 組比較，P＜0.05；2）與 O1組比較，P＜0.05；3）與 O2組比較，P＜0.05

組別 T5 T6 T7 T8 T9 O1 組 3.2±0.21） 3.7±0.31） 3.3±0.21） 3.8±0.31） 3.1±0.2 O2組 1.3±0.41）2） 1.7±0.21）2） 1.6±0.21）2） 2.0±0.31）2） 2.8±0.4 O3組 0.3±0.31）2）3） 0.4±0.21）2）3） 1.5±0.31）2） 1.9±0.21）2） 2.8±0.3 C 組 4.5±0.4 5.5±0.2 3.7±0.3 4.2±0.4 3.3±0.2

圖1 4組平均血壓不同時間點變化趨勢

圖2 4組VAS評分變化趨勢

表4 4組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =20，例（%）]

3 討論

喉罩通氣因為其簡單、可靠、快捷、實用，在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中也備受青睞[4]。由于喉罩置入不需要喉鏡，從而降低對麻醉誘導(dǎo)深度的要求[5]，因此也就給麻醉誘導(dǎo)藥物提供廣泛的選擇。

羥考酮是一種強阿片類鎮(zhèn)痛藥，靜脈給藥后2、3 min起效，5 min可達峰值，現(xiàn)廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛，但是在麻醉誘導(dǎo)中使用較少[6-7]。有研究表明，羥考酮復(fù)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)的效果與芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)效果相似，應(yīng)用于氣管插管全身麻醉誘導(dǎo)的推薦劑量為0.15 mg/kg[8]。本研究參照相關(guān)文獻與預(yù)實驗結(jié)果，設(shè)立3個劑量級別0.10、0.15和0.25 mg/kg，觀察其在喉罩全身麻醉誘導(dǎo)中的安全性與可靠性以及抑制腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)激與緩解術(shù)后疼痛的適宜劑量[9]。

本研究結(jié)果表明，4組患者在麻醉誘導(dǎo)過程中均可維持循環(huán)穩(wěn)定。但C組和O1組在手術(shù)二氧化碳氣腹時血壓升高，說明C組和O1組的麻醉誘導(dǎo)強度不夠，鎮(zhèn)痛作用不足，造成術(shù)中循環(huán)波動較大。這與王家鏡等[8]研究結(jié)果不同，因為其觀察的是抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)氣管插管時血壓、HR升高，而筆者觀察的是抑制喉罩置入的應(yīng)激反應(yīng)，喉罩置入刺激較氣管插管刺激要輕得多，所以在研究中，C組、O1組在喉罩置入過程中并未發(fā)現(xiàn)有波動，可是在二氧化碳氣腹時，由于鎮(zhèn)痛作用不足，造成循環(huán)波動。O2、O3組在喉罩置入與手術(shù)過程中循環(huán)波動均不明顯，說明這兩個劑量很好地抑制喉罩置入應(yīng)激與手術(shù)應(yīng)激，但在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，O2組與O3組比較仍有較多需求。本研究結(jié)果表明，O1、O2、O3組術(shù)后VAS評分低于C組，O2、O3組術(shù)后VAS評分低于O1組且有效作用時間長于O1組，這是因為舒芬太尼作用時間較短，在手術(shù)結(jié)束時基本消失，雖然追加鎮(zhèn)痛藥物但效果仍不夠理想，可能與疼痛過敏、中樞敏化有關(guān)；而羥考酮是μ受體κ受體聯(lián)合激動劑，對內(nèi)臟痛較單純μ受體激動藥鎮(zhèn)痛效果更確切，同時因為作用時間約4～6 h，所以效果較好，在藥物的量效關(guān)系影響下，0.10 mg/kg羥考酮由于劑量較小，所以有效作用時間比O2、O3組短。另外，筆者觀察到的羥考酮的鎮(zhèn)痛時間長于藥理時間，這可能是因為采取超前給藥，產(chǎn)生預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，從而避免疼痛過敏與中樞敏化。

本研究結(jié)果表明，使用羥考酮誘導(dǎo)麻醉可減少誘導(dǎo)期嗆咳反應(yīng)，與黃美華[10]、丁錦屏[11]等的研究結(jié)果相同。O2組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、嗜睡不良反應(yīng)的發(fā)生率與其他3組比較無差異，蘇醒時間也未見延長。與胡建[12]和吳周全等[13]的研究結(jié)果不同，這是因為其研究設(shè)計使用羥考酮術(shù)前給藥，復(fù)合誘導(dǎo)藥舒芬太尼以及咪達唑侖的作用，所以會出現(xiàn)嗜睡，蘇醒延遲，而本實驗設(shè)計中預(yù)防性地使用地塞米松與阿扎司瓊防治惡心嘔吐，所以并未發(fā)現(xiàn)不同。

綜上所述，0.25 mg/kg羥考酮可安全有效地應(yīng)用于喉罩腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的全身麻醉誘導(dǎo)，既有利于術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定和術(shù)后鎮(zhèn)痛，又不影響術(shù)后蘇醒。