李民濤，孫勝房，賈竹亭，竇連峰，陳曦，李建軍，步乃通，馬會(huì)力

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診外科，山東 濱州 256600）

患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷的急性期經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血功能障礙，這可能是由于凝血功能異常發(fā)展為嚴(yán)重出血導(dǎo)致預(yù)后不良，而纖溶亢進(jìn)是創(chuàng)傷性凝血障礙的重要方面[1]。傳統(tǒng)上認(rèn)為，D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原或纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平升高即為纖溶亢進(jìn)。D-D水平升高是由纖溶酶降解纖維蛋白引起，與游離PA-t水平和抗纖維蛋白溶酶α2消耗增加無(wú)關(guān)系。因此，D-D水平升高可能是纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)，也是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的指標(biāo)[2]。

嚴(yán)重腦挫裂傷患者經(jīng)常在到達(dá)急診科時(shí)即發(fā)生纖溶亢進(jìn)，并伴有顱內(nèi)血腫擴(kuò)大。此外，纖溶亢進(jìn)促使凝血功能障礙進(jìn)展，并使創(chuàng)傷患者的預(yù)后更差[3]。MAEGELE等[4]提出組織灌注不足可使腦挫裂傷患者發(fā)生纖溶亢進(jìn)。此外，COHEN等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單純腦挫裂傷不會(huì)發(fā)生纖溶亢進(jìn)和凝血功能障礙，但若合并有組織灌注不足便可發(fā)生。因此，本研究旨在探討腦挫裂傷患者與纖溶亢進(jìn)相關(guān)的因素，并通過(guò)與顱外創(chuàng)傷患者比較，評(píng)估腦挫裂傷患者中纖溶亢進(jìn)與損傷嚴(yán)重程度、組織損傷及血壓的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年6月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科收治的成人創(chuàng)傷患者204例進(jìn)行病例對(duì)照研究。其中，腦挫裂傷患者98例（實(shí)驗(yàn)組），顱外創(chuàng)傷患者106例（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score, ISS）≥ 16 ；②外傷史明確，急診CT有腦挫裂傷征象（實(shí)驗(yàn)組）；③年齡18～79歲；④所有患者及家屬知曉研究目的，自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年、懷孕；②既往有嚴(yán)重心、肺疾??；③創(chuàng)傷發(fā)生前曾使用過(guò)抗凝血?jiǎng)┗蚩寡“逅幬?；④大面積開(kāi)放性傷口；⑤在急診科未及時(shí)測(cè)量D-D水平。

1.2 方法

將纖溶亢進(jìn)定義為抵達(dá)急診科時(shí)D-D≥38 mg/L，收縮壓作為衡量血壓的指標(biāo)，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）和肌酸激酶（creatine kinase,CK）用作衡量組織損傷的替代指標(biāo)，因?yàn)槠溆赡X組織、肌肉及其他各種組織表達(dá)。根據(jù)患者傷后24 h、48 h和28 d的病死率及住院死亡率和格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale, GCS）評(píng)估患者的預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別有46（47%）和51例（48%）被診斷為纖溶亢進(jìn)。各組發(fā)生纖溶亢進(jìn)的概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組發(fā)生纖溶亢進(jìn)的患者中與組織損傷相關(guān)的LDH和CK水平均高于無(wú)纖溶亢進(jìn)的患者。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組無(wú)纖溶亢進(jìn)患者ISS、LDH及CK較纖溶亢進(jìn)患者低（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組PT、APTT及D-D在無(wú)纖溶亢進(jìn)及纖溶亢進(jìn)患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組無(wú)纖溶亢進(jìn)患者PT、APTT、D-D較纖溶亢進(jìn)患者低（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組纖亢患者收縮壓高于非纖亢患者，對(duì)照組無(wú)纖溶亢進(jìn)患者收縮壓高于纖溶亢進(jìn)患者（P＜0.05）；GCS在對(duì)照組中比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組纖溶亢進(jìn)患者GCS低于無(wú)纖溶亢進(jìn)患者（P＜0.05）。兩組呼吸頻率、心率及收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組病死率比較

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生纖溶亢進(jìn)患者在傷后24 h、48 h、28 d的病死率和院內(nèi)病死率高于無(wú)纖溶亢進(jìn)患者。對(duì)照組有無(wú)纖溶亢進(jìn)患者的病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表 2。

2.3 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與纖溶亢進(jìn)的相關(guān)性

兩組均觀察到纖溶亢進(jìn)和損傷嚴(yán)重程度。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ISS與PT、APTT及D-D呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組別 n ISS LDH/（u/L） CK /（u/L） PT/s APTT/s D-D/（μg/ml）實(shí)驗(yàn)組無(wú)纖溶亢進(jìn) 52 20.42±1.63 300.70±40.68 171.94±38.92 1.05±0.17 24.66±1.31 23.27±5.41纖溶亢進(jìn) 46 24.33±3.32 491.07±92.34 368.20±76.39 1.09±0.16 24.25±2.21 21.18±8.81 t值 7.26 12.917 15.713 1.219 -1.129 1.951 P值 0.000 0.000 0.000 0.226 0.262 0.054對(duì)照組無(wú)纖溶亢進(jìn) 55 20.85±2.03 306.81±53.77 184.72±46.36 1.00±0.09 22.75±3.06 21.90±6.50纖溶亢進(jìn) 51 22.67±3.94 529.84±117.47 363.88±66.27 1.07±0.12 24.15±3.19 26.03±10.92 t值 3.006 12.407 163 624 3.335 2.301 2.388 P值 0.003 0.000 0.000 0.001 0.023 0.019組別 n 心率 /（次/min） 收縮壓/mmHg 呼吸頻率/（次/min） 體溫 /℃ GCS實(shí)驗(yàn)組無(wú)纖溶亢進(jìn) 52 89.63±9.58 99.75±5.98 21.48±3.80 36.42±0.39 10.56±3.67纖溶亢進(jìn) 46 86.76±11.56 114.13±8.48 22.33±4.53 36.38±0.46 8.07±2.71 t值 -1.345 9.588 1.005 -0.469 -3.748 P值 0.182 0.000 0.318 0.640 0.000對(duì)照組無(wú)纖溶亢進(jìn) 55 84.62±9.02 138.56±17.87 20.62±3.17 36.48±0.44 8.94±2.53纖溶亢進(jìn) 51 82.29±7.79 98.82±10.24 21.63±3.96 36.58±0.36 8.96±2.84 t值 -1.415 -14.716 1.454 1.298 0.029 P值 0.160 0.000 0.149 0.197 0.977

表2 兩組有無(wú)纖溶亢進(jìn)患者的病死率比較 例（%）

表3 兩組ISS與PT、APTT及D-D的Pearson相關(guān)性分析

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷患者易發(fā)生凝血功能異常，其作為繼發(fā)性損傷易影響患者的預(yù)后。本研究根據(jù)顱腦損傷解剖學(xué)特征，選取腦挫裂傷患者作為研究對(duì)象，更具體的描述凝血功能異常在顱腦損傷患者中的表達(dá)及影響。BROHI等[6]認(rèn)為，創(chuàng)傷后的纖溶亢進(jìn)可激活凝血系統(tǒng)并在受損的腦組織中溶解血凝塊，從而導(dǎo)致出血。本研究選取顱外創(chuàng)傷患者作為對(duì)照，更好地體現(xiàn)腦挫裂傷患者在受創(chuàng)后纖溶亢進(jìn)相關(guān)因素的作用。LUSTENBERGER等[7]研究TBI患者纖溶亢進(jìn)與低灌注的關(guān)系，其中涵蓋各種開(kāi)放及閉合顱腦損傷，而本研究?jī)H限于單純腦挫裂傷患者從而更具針對(duì)性。

研究結(jié)果示，兩組患者中纖溶亢進(jìn)活動(dòng)越強(qiáng)，ISS分?jǐn)?shù)越高。Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明ISS與PT、APTT、D-D呈正相關(guān)，這可以體現(xiàn)出創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，并與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。先前相關(guān)研究提出纖溶亢進(jìn)是由組織因子激活的外源性凝血途徑或血纖維蛋白溶酶抑制劑α-2的消耗等導(dǎo)致，而具體臨床中創(chuàng)傷后患者發(fā)生纖溶亢進(jìn)的具體機(jī)制尚待更進(jìn)一步的研究。

本研究中，根據(jù)LDH和CK水平評(píng)估的組織損傷與兩組纖溶亢進(jìn)呈正相關(guān)。KARAKUS等[8]研究顯示，LDH和CK與多發(fā)傷、肝損傷及腦外傷等嚴(yán)重程度有關(guān)。因此，LDH和CK代表創(chuàng)傷誘導(dǎo)的細(xì)胞在各種組織中的破壞程度?？赡艿臋C(jī)制是被破壞的細(xì)胞釋放組織因子，LDH和CK進(jìn)入全身循環(huán)并在創(chuàng)傷早期階段激活凝血系統(tǒng)，促使纖溶酶的產(chǎn)生以誘導(dǎo)生理性纖維蛋白溶解。而大量纖維蛋白形成同時(shí)誘導(dǎo)纖溶酶增加和α2纖溶酶-抑制劑的消耗，低水平的α2纖溶酶-抑制劑加速纖維蛋白溶解導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)[9]。本研究中，兩組纖溶亢進(jìn)的病因不同，其發(fā)生的具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

實(shí)驗(yàn)組中發(fā)現(xiàn)纖溶亢進(jìn)與收縮壓升高相關(guān)。雖然對(duì)于單純腦挫裂傷患者組織損傷是常見(jiàn)的并發(fā)癥，但是患者很少發(fā)生灌注不足。本研究結(jié)果提示，收縮壓升高纖溶亢進(jìn)活動(dòng)越強(qiáng)，其具體的機(jī)制是否與顱內(nèi)壓增高代償期表現(xiàn)等有關(guān)需進(jìn)一步研究。而對(duì)照組中收縮壓越低纖亢活動(dòng)越強(qiáng)，其可能的機(jī)制與創(chuàng)傷后失血引起休克等機(jī)制有關(guān)。因?yàn)檠獫{D-D的升高是纖維蛋白降解引起的，而與游離PAt-水平增加和抗纖維蛋白溶酶α2的消耗無(wú)關(guān)，D-D升高是纖溶亢進(jìn)的一個(gè)更敏感檢測(cè)工具[10]。然而D-D診斷纖溶亢進(jìn)的適宜臨界值尚不清楚，本研究在前期研究的基礎(chǔ)上采用D-D≥38 mg/L作為纖溶亢進(jìn)的臨界值。實(shí)驗(yàn)組纖溶亢進(jìn)者病死率高于無(wú)纖溶亢進(jìn)者，表明腦挫裂傷患者在創(chuàng)收后凝血功能發(fā)生異常，纖溶亢進(jìn)活動(dòng)增強(qiáng)，并直接與患者的預(yù)后有關(guān)。

本病例對(duì)照研究也存在局限性。首先，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生纖溶亢進(jìn)患者數(shù)量并不多，這可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的限制；其次，實(shí)驗(yàn)組還缺乏其他類(lèi)型顱腦損傷，如硬膜外血腫、硬膜下血腫等做對(duì)照；最后，本研究只是對(duì)患者的入院體征及基本血液檢查做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，其具體的作用機(jī)制并未深入研究討論。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后易出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，并與組織損傷和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān)；發(fā)生纖溶亢進(jìn)的腦挫裂傷患者病死率更高，并與收縮壓增高有關(guān)。因此，臨床針對(duì)腦挫裂傷患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)掌握病情及有關(guān)血液檢驗(yàn)資料，并給予合理臨床治療從而改善患者的預(yù)后。