張昱

天津市泰達(dá)醫(yī)院 (天津 300457)

下肢深靜脈血栓由靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝及血液瘀滯等引起，栓子一旦脫落可隨血流進(jìn)入肺部、心臟等，引起急性肺栓塞，導(dǎo)致患者死亡[1]。此外，該病還可引起靜脈血栓形成后遺癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，盡早恢復(fù)靜脈血流，預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞及血栓復(fù)發(fā)為該病患者的臨床主要治療原則。下肢深靜脈血栓多依靠患者臨床表現(xiàn)(淺靜脈曲張、肢體腫痛)診斷，然而該診斷方式依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，有一定主觀性，存在誤診及漏診情況。近年來(lái)，彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中逐漸推廣使用。本研究旨在探討彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月在我院經(jīng)阻抗體積描記或靜脈造影確診的80例下肢深靜脈血栓患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男45例，女35例；年齡16～70歲，平均(52.28±3.20)歲；臨床表現(xiàn)，肢體腫脹、呈彌漫性水腫47例，皮溫改變32例，股白腫或股青腫13例，體溫升高或發(fā)熱16例。患者患側(cè)皮溫均高于對(duì)側(cè)，小腿三頭肌肉壓痛，大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝深靜脈走行處深壓痛。

1.2 方法

患者均使用Philips iU 22超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為5～12 MHz，取仰臥體位，床頭稍抬高至30o，下肢靜脈充盈。告知患者身體微側(cè)向檢查方向，微屈鄰近關(guān)節(jié)。對(duì)股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈進(jìn)行檢查，檢查完畢患者取俯臥體位，對(duì)腘靜脈、脛后靜脈進(jìn)行檢測(cè)；適當(dāng)抬高足部，探頭自上向下輕壓靜脈血管相應(yīng)體表位置，給予縱切檢查。若腓靜脈、脛后靜脈自上而下連續(xù)探查失敗，則自踝關(guān)節(jié)向上探查；對(duì)于下肢靜脈探查難度較大的患者可尋找同名動(dòng)脈。對(duì)比觀察兩側(cè)同名靜脈、管徑異常部位的近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)血管情況。注意對(duì)靜脈走行、位置、靜脈壁完整性及厚度、靜脈內(nèi)徑、靜脈與周圍組織關(guān)系，并對(duì)靜脈內(nèi)血栓情況進(jìn)行觀察。觀察靜脈血管血流方向以及血流的充盈情況。并采用彩色多普勒顯像(CDFI)模式檢查，輔助遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)及血管壓癟試驗(yàn)，對(duì)深靜脈血流的回流情況進(jìn)行觀察。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

觀察超聲診斷結(jié)果及超聲表現(xiàn)，分析治療效果及超聲診斷情況。臨床分期[2]：急性期，病程<2周；亞急性期，病程2～4周；慢性期，病程>4周。臨床分型：中央型，血栓在股靜脈；周圍型，血栓位于腘靜脈以下；混合型，兼有股靜脈及腘靜脈患者。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

超聲共檢出76例下肢深靜脈血栓，4例患者無(wú)深靜脈血栓，其中病變累及單支血管64例，多支血管12例；慢性期7例，亞急性期8例，急性期61例；中央型32例，周圍型29例，混合型15例。

2.2 超聲表現(xiàn)

2.2.1慢性期患者

以機(jī)化改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，靜脈血管管壁邊界不清，管腔內(nèi)可見條索狀強(qiáng)回聲，以不規(guī)則表現(xiàn)為主，管腔內(nèi)徑小于正常血管，靜脈瓣僵硬增粗，再通血管內(nèi)可見部分血流信號(hào)通過(guò)，其中2例血栓部位出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開放，CDFI可見豐富的側(cè)支血流，探及條帶狀血流。

2.2.2亞急性期患者

血栓形成數(shù)周，尚未完全機(jī)化，下肢靜脈血管擴(kuò)張程度減輕，以強(qiáng)回聲及等回聲為主，隨著病程增加管腔內(nèi)血栓吸收或溶解，管腔內(nèi)可見有細(xì)束樣血流信號(hào)通過(guò)，探頭加壓無(wú)法完全壓閉管腔。

2.2.3急性期患者

血栓形成1～2周，此時(shí)紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)、血小板小梁較為疏松，管腔增寬、直徑增大，4例未見管腔明顯增寬，探頭施壓時(shí)，血管無(wú)法完全壓癟；可見均勻低回聲樣改變，病情嚴(yán)重患者可見血管充盈缺損，內(nèi)可見細(xì)流沙樣血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)；CDFI無(wú)血流信號(hào)或探及條狀血流信號(hào)。

2.3 治療效果及超聲診斷情況

股白腫或股青腫患者行急診手術(shù)，并給予溶栓、抗凝及擴(kuò)張血管等治療，其余患者均接受保守治療。其中73例患者出院時(shí)行超聲檢查確定血管完全再通，其余3例患者可見管腔內(nèi)低回聲或者強(qiáng)回聲，血流經(jīng)過(guò)障礙，呈點(diǎn)條狀彩色血流，后續(xù)保守治療6個(gè)月后，復(fù)查顯示血管完全再通，呈雙軌征。

3 討論

深靜脈血栓多發(fā)于盆部、下肢、頸靜脈及下腔靜脈，其中以下肢深靜脈最為常見，多由心力衰竭、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、外傷及妊娠等原因引起。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)我國(guó)下肢深靜脈血栓發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)[3]。正常情況下，機(jī)體血液內(nèi)有相互拮抗的凝血系統(tǒng)、抗凝血系統(tǒng)，血液內(nèi)凝血因子不斷被激活，形成微量纖維蛋白，在血管內(nèi)膜上沉著；單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)不斷吞噬被激活的凝血因子，兩者可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡。但是，在骨折、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床等可促進(jìn)凝血過(guò)程的因素影響下，上述動(dòng)態(tài)平衡被打破，形成靜脈血栓。受累靜脈部位、阻塞范圍及程度的差異使得患者的臨床表現(xiàn)亦不相同，輕者可出現(xiàn)局部沉重感，患肢小腿肌肉、腹股溝內(nèi)側(cè)等可有壓痛，若血栓位于小腿靜脈，則患者行走時(shí)可出現(xiàn)局部劇痛，部分患者則以大塊肺栓塞表現(xiàn)為首要癥狀，因此，盡早明確診斷并及時(shí)干預(yù)尤為重要。

以往臨床多以靜脈造影作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是其為侵入性檢查，患者多比較排斥；造影劑過(guò)敏、腎功能不全患者極易出現(xiàn)不良反應(yīng)；X線可對(duì)醫(yī)患雙方造成輻射損傷；造影主要是提供靜脈解剖方面的信息，無(wú)法長(zhǎng)期提供追蹤檢查、血流動(dòng)力學(xué)變化，因此限制了X線造影的應(yīng)用。彩色多普勒超聲可顯示栓塞程度、部位及瓣膜的受損程度，幫助臨床更好地進(jìn)行判斷。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲檢出率高達(dá)95.0%，同時(shí)能夠準(zhǔn)確顯示不同分期、不同分型的血栓，提示病情嚴(yán)重程度等?；颊咴诮邮苤委熀笤俅涡谐暀z查，通過(guò)隨訪可觀察治療情況及復(fù)發(fā)情況。需注意的是，在進(jìn)行肢體擠壓試驗(yàn)時(shí)，禁止重力、反復(fù)按壓，避免血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。

總之，彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的價(jià)值顯著，可準(zhǔn)確顯示血栓部位、程度等，為臨床診斷提供幫助；但是下肢靜脈血流的速度較低，因此可能出現(xiàn)誤診、漏診，要求檢查者盡可能將儀器調(diào)整至最佳，以提高診斷準(zhǔn)確性。