陳幕 張煥棕

[摘要] 目的 了解醫(yī)院常見重要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物，有效遏制耐藥菌的增長和控制感染提供依據(jù)。 方法 對我院2018年1～12月所分離的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌的耐藥性進行回顧性分析。觀察菌株構成及病原菌的耐藥性。 結果 納入分析的菌株共1557株，其中鮑曼不動桿菌105株、銅綠假單胞菌168株、腸桿菌科細菌538株、屎腸球菌24株、金黃色葡萄球菌161株、肺炎鏈球菌252株、流感嗜血桿菌309株;鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為分別為63.8%和67.6%;銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為28.6%和22.6%;肺炎克雷伯菌對厄他培南、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為2.9%;陰溝腸桿菌對厄他培南、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為3.3%;未檢出萬古霉素耐藥屎腸球菌;金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為26.1%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素非敏感株;肺炎鏈球菌中230株分離自兒童患者，對青霉素的耐藥率和中介率分別為2.6%和7.8%，22株分離自成人患者，對青霉素的耐藥率和中介率分別為4.5%和9.1%;流感嗜血桿菌中246株分離自兒童患者，對氨芐西林耐藥率為56.5%，63株分離自成人患者，對氨芐西林耐藥率為47.6%。 結論 臨床常見重要病原菌耐藥性較為嚴重，應積極采取有效的醫(yī)院感染控制措施，重視細菌的耐藥性監(jiān)測和規(guī)范抗菌藥物合理使用。

[關鍵詞] 病原菌;耐藥性;感染;抗菌藥物;耐藥率

[中圖分類號] R446.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0102-05

Drug resistance analysis of common and important pathogenic bacteria in our hospital in 2018

CHEN Mu? ?ZHANG Huanzong

Department of Clinical Laboratory， Xiamen Fifth Hospital， Xiamen? ?361101， China

[Abstract] Objective To understand the drug resistance of common and important pathogenic bacteria to commonly used antibiotics in the hospital， so as to provide evidence for rational use of antibiotics in clinical practice， effective curb of the growth of drug-resistant bacteria and control of infection. Methods The drug resistance of acinetobacter baumannii， pseudomonas aeruginosa， enterobacteriaceae， enterococcus faecalis， staphylococcus aureus， streptococcus pneumoniae and haemophilus influenzae which were isolated in our hospital from January to December 2018 were analyzed retrospectively. The compositions of bacterial strains and the drug resistance of pathogens were observed. Results A total of 1557 strains were included in the analysis， including 105 strains of acinetobacter baumannii， 168 strains of pseudomonas aeruginosa， 538 strains of enterobacteriaceae， 24 strains of enterococcus faecalis， 161 strains of staphylococcus aureus， 252 strains of streptococcus pneumoniae and 309 strains of haemophilus influenzae. The resistance rates of acinetobacter baumannii to eimipenem and meropenem were 63.8% and 67.6%? respectively， The resistance rates of pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem were 28.6% and 22.6% ， The resistance rate of klebsiella pneumonia to ertapenem 、imipenem and meropenem was 2.9%， The resistance rate of enterobacter cloacae to ertapenem、imipenem and meropenem was 3.3%. No vancomycin-resistant enterococcus faecalis was detected. The resistance rate of staphylococcus aureus to benzoxicillin was 26.1%. and no non-vancomycin-sensitive strain was found. Of streptococcus pneumoniae， 230 strains were isolated from children ，of which the resistance rate and intermediate rete to penicillin were 2.6% and 7.8%， respectively; and 22 strains were isolated from adults ， of which the resistance rate and intermediate rete to penicillin were 4.5% and 9.1%， respectively. Of haemophilus influenzae， 246 strains were isolated from children， with the ampicillin resistance rate of 56.5%， and 63 strains were isolated from adults， with the ampicillin resistance rate of 47.6%. Conclusion The drug resistance of common and important pathogenic bacteria in clinical practice is relatively serious. Effective measures should be taken actively to control nosocomial infection. Monitoring the bacterial drug resistance and standardizing the rational use of antibacterial agents should be paid attention to.

[Key words] Pathogenic bacteria; Drug resistance; Infection; Antibacterial agents; Drug resistance rate

多重耐藥菌引起的感染給臨床帶來的嚴峻挑戰(zhàn)已引起國內(nèi)外廣泛關注。2017年，世界衛(wèi)生組織（World health organization，WHO）公布了世界上最具耐藥性的最能威脅人類健康的“超級細菌”列表[1]，其中涵蓋了多種臨床常見的病原菌。鑒于病原菌的耐藥譜可能存在地域差異，本研究對醫(yī)院2018年1～12月分離的“超級細菌”列表涵蓋的12種細菌中的7種常見病原菌的耐藥性進行回顧性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物，有效控制感染提供實驗依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分離自2018年1～12月各類臨床標本的非重復菌株共1557株，標本處理和細菌的分離培養(yǎng)根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）[2]相關章節(jié)常規(guī)方法進行。

1.2 儀器與試劑

菌株鑒定和藥敏試驗采用法國Bio-Merieux公司VITEK-2系統(tǒng)及其配套的鑒定卡和藥敏卡，嚴格按照儀器及試劑盒說明書操作，流感嗜血桿菌的藥敏試驗采用K-B法，專用藥敏瓊脂平板為鄭州安圖生物公司生產(chǎn)，肺炎鏈球菌青霉素和美羅培南藥敏試驗采用E-test法，部分補充或復核藥敏試驗采用K-B法或E-test法，藥敏紙片和E-test條購自溫州康泰生物公司。藥敏試驗結果按美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）2017年版標準判讀[3]。β-內(nèi)酰胺酶檢測采用頭孢硝噻吩紙片法。

1.3 質控菌株

包括大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄菌ATCC25923和ATCC29213，肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247等。

1.4 統(tǒng)計學分析

將藥敏結果導入WHONET 5.6版藥敏軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 菌株構成

納入分析的非重復菌株共1557株，包括鮑曼不動桿菌105株，銅綠假單胞菌168株，腸桿菌科細菌僅收集分離率居前三位的大腸埃希菌336株，肺炎克雷伯菌172株和陰溝腸桿菌30株，屎腸球菌24株，金黃色葡萄球菌161株，肺炎鏈球菌252株和流感嗜血桿菌309株。見表1。

表1? ?臨床常見重要病原菌菌種分布及構成比

2.2 病原菌的耐藥性

2.2.1 主要不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌和腸桿菌科細菌的耐藥性? 鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為63.8%和67.6%，對米諾環(huán)素耐藥率最低，為7.6%，其次為復方新諾明，耐藥率為36.2%，對其余所測抗菌藥物的耐藥率均大于50.0%，呈現(xiàn)很高的耐藥性。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為28.6%和22.6%，對阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低，均為8.9%，除氨曲南的耐藥率25.6%較高外，對其余所測抗菌藥物的耐藥率均<20.0%。大腸埃希菌中未發(fā)現(xiàn)對厄他培南、亞胺培南和美羅培南耐藥的菌株，發(fā)現(xiàn)5株肺炎克雷伯菌對厄他培南、亞胺培南和美羅培南耐藥，耐藥率為2.9%，1株陰溝腸桿菌對厄他培南、亞胺培南和美羅培南耐藥，耐藥率為3.3%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢曲松耐藥菌株均為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended spectrum β-lactamases，ESBLs）菌株，分別占48.2%和29.1%。見表2。

2.2.2 屎腸球菌和金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性? 屎腸球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普汀/達福普汀和替加環(huán)素耐藥株，對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為50.0%和41.7%，對其余所測試抗菌藥物的耐藥率均大于50.0%。金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為26.1%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺非敏感株。利福平、復方新諾明、慶大霉素和所測喹諾酮類藥物的耐藥率均<20.0%。見表3。

2.2.3 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥性? 肺炎鏈球菌兒童分離株對青霉素耐藥率和中介率分別為2.6%和7.8%，成人分離株對青霉素耐藥率和中介率分別為4.5%和9.1%，對紅霉素和四環(huán)素的耐藥率最高，均超過90%，對復方新諾明的耐藥率接近80.0%，對其余所測抗菌藥物均表現(xiàn)為較高的敏感性，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺的非敏感株。流感嗜血桿菌中兒童分離株對氨芐西林的耐藥率為56.5%，其中132株為β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株，占53.7%，7株為β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥株（β-lactamase negative ampicillin-resistant，βLNAR），占2.8%;成人分離株對氨芐西林的耐藥率為47.6%，其中29株為β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株，占46.0%，1株為βLNAR菌株，占1.6%;兒童株和成人株均對復方新諾明的耐藥率最高，分別為75.2%和60.3%，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率分別為11.0%和7.9%，對阿奇霉素不敏感菌株分別占20.3%和11.1%。見表4。

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）在2017年發(fā)表的“超級細菌”列表把碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（Carbapenem-resistant acinetobacter baumannii，CRAB）、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（Carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）和碳青霉烯類腸桿菌（Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）列為級別1“嚴重耐藥性”的耐藥菌。在本研究中，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為63.8%和67.6%，與文獻[4]報道結果相近，低于周秀嵐等[5]報道，對米諾環(huán)素的耐藥率最低，為7.6%，可用于聯(lián)合用藥的首選，其次耐藥率較低的是復方新諾明，為36.2%，可作為選擇性治療用藥，對其余所測抗菌藥物的耐藥率均在60%以上，表現(xiàn)為嚴重的多重耐藥性。因此對于鮑曼不動桿菌引起的感染應根據(jù)藥敏試驗結果進行個體化治療。另外鮑曼不動桿菌的異質性耐藥和強大的克隆傳播能力是耐藥菌株產(chǎn)生和流行的主要原因[6]，實驗室應重視鮑曼不動桿菌的異質性耐藥檢測，為臨床及早調整抗感染治療策略提供依據(jù)。另有報道[7]，CRAB在ICU醫(yī)務人員手中有較高的攜帶率，因此做好手衛(wèi)生和接觸隔離等措施對防止CRAB在ICU的暴發(fā)流行十分必要。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥并非主要由產(chǎn)碳青霉烯酶和外排泵機制引起，而是與orpD基因突變有關，單用碳青霉烯類抗菌藥物進行抗感染治療產(chǎn)生的選擇性壓力是導致orpD基因突變的高危因素。本研究顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為28.6%和22.6%，略高于文獻報道[8]，對其余所測抗菌藥物除氨曲南的耐藥率為25.6%外，均低于20.0%。因此，對于確診銅綠假單胞菌引起的感染，應嚴格控制碳青霉烯類抗菌藥物的使用指征，首選既能有效控制感染，又不易誘導耐藥的抗菌藥物如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦或聯(lián)合氨基糖苷類藥物治療。近年來，CRE的檢出率呈上升趨勢[9]，主要與碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的使用有關[10]，研究表明[11-12]，我國CRE對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機制主要是產(chǎn)生KPC-2型碳青霉烯酶，而bla-kpc在質粒間的克隆傳播是引起CRE廣泛流行和醫(yī)院感染暴發(fā)的主要原因[13-16]，新型抗菌藥物頭孢他啶/阿維巴坦可作為理想的抗感染選擇。本研究中共檢出6例CRE，其中一例為陰溝腸桿菌，占陰溝腸桿菌的3.3%，另外5例均為肺炎克雷伯菌，占肺炎克雷伯菌的2.9%，低于文獻報道[4]，其感染主要與抗菌藥物的不合理使用，基礎疾病嚴重和侵入性治療等因素有關，應引起臨床和感控的高度重視。

萬古霉素耐藥的屎腸球菌和甲氧西林耐藥、萬古霉素中介或耐藥的金黃色葡萄球菌被列為級別2“高度耐藥性”的耐藥菌。萬古霉素耐藥屎腸球菌引起的侵襲性感染一直是臨床治療的難題，持續(xù)的腸道定植是其引起院內(nèi)感染的主要因素，本研究未發(fā)現(xiàn)屎腸球菌萬古霉素和利奈唑胺的耐藥株，但表現(xiàn)為高度的多重耐藥性，對青霉素和氨芐西林的耐藥率已超過90%，對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率也高達50.0%和41.7%，對喹諾酮類藥物也有很高的耐藥率，均已不適合臨床經(jīng)驗用藥，因此控制和消除屎腸球菌引起的頑固性感染應以預防為主，主動篩查和去定植應為理想的感控策略。金黃色葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素的非敏感株，對利奈唑胺、替加環(huán)素和奎奴普汀/達福普汀的敏感率均為100%，對苯唑西林的耐藥率為26.1%，低于文獻報道的35.3%[4]，對青霉素的耐藥率已高達98.1%，對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素也表現(xiàn)為較高的耐藥率，而喹諾酮類，慶大霉素、復方新諾明和利福平，表現(xiàn)為很好的抗菌活性，可用于臨床的抗感染治療。

“超級細菌”列表把青霉素不敏感的肺炎鏈球菌和氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌列為級別3“中度耐藥性”的耐藥菌。PRSP最早在1976年被發(fā)現(xiàn)，直到20世紀90年代才成為重要的臨床和公共衛(wèi)生問題，其耐藥機制與青霉素結合蛋白（PBP）編碼基因突變有關。我們的監(jiān)測資料中，肺炎鏈球菌兒童分離株對青霉素的耐藥率和中介率分別為2.6%和7.8%，成人分離株對青霉素的耐藥率和中介率分別為4.5%和9.1%，二者對青霉素的耐藥率均高于文獻報道[4]。但成人分離株的菌株數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計學上的誤差。肺炎鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素和復方新諾明均有很高的耐藥性，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺的非敏感株，對其余所測抗菌藥物的耐藥率均低于10.0%，提示青霉素、三代頭孢、碳青霉烯類和喹諾酮類抗菌藥物仍是治療肺炎鏈球菌感染的有效藥物。流感嗜血桿菌中，兒童株和成人株對氨芐西林的耐藥率分別為56.5%和47.6%，與文獻資料相近[4]，其主要耐藥機制與產(chǎn)TEM-1和ROB-1型β-內(nèi)酰胺酶有關，少數(shù)β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥（βLNAR）和β-內(nèi)酰胺酶陽性氨芐西林/舒巴坦耐藥的菌株可能與PBP3的基因突變和外膜通透性下降有關，常表現(xiàn)為對二代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦耐藥，對由其引起的腦膜炎，歐洲指南推薦首選頭孢曲松或頭孢噻肟，必要時聯(lián)合美羅培南治療。流感嗜血桿菌兒童分離株和成人分離株對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率分別為11.0%和7.9%，低于文獻報道的22.2%和23.0%[4]，對阿奇霉素的非敏感率分別為20.3%和11.1%，值得注意的是，對阿奇霉素敏感的菌株，對克拉霉素可能敏感或耐藥。近年來，隨著流感嗜血桿菌疫苗的廣泛使用，不定型流感嗜血桿菌（Non-typable haemophilus influenzae，NTHi）的感染率有所增加，由于其容易形成生物膜而常導致治療失敗，治療時應聯(lián)合有抑制生物膜形成作用的大環(huán)內(nèi)脂類藥物以提高抗菌療效。

綜上所述，臨床常見重要病原菌的耐藥性已相當嚴重，應重視病原菌的檢測及耐藥性監(jiān)測，準確、及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的耐藥菌株，加強抗菌藥物的科學化管理，嚴格控制抗菌藥物的使用指征，根據(jù)藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，采取積極有效的集束化感控措施，預防和控制耐藥菌株的產(chǎn)生和克隆傳播。

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（收稿日期：2019-10-29）