陸菲清 應麗 葉彩仙

[摘要] 目的 探討個體化營養(yǎng)干預對改善鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況、減輕放射性口腔黏膜炎的效果。 方法 選取2018年5月～2019年3月在我院頭頸放療科行放射治療的100例鼻咽癌患者為研究對象，采用隨機數字表法將其隨機分為對照組和觀察組，每組50例，在整個放療期間，對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施個體化營養(yǎng)干預，比較兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生情況、營養(yǎng)各項指標。 結果 在放療期間，觀察組口腔黏膜炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的前白蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 通過對鼻咽癌放療患者實施個體化營養(yǎng)干預，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，降低了口腔黏膜炎發(fā)生率，效果顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 營養(yǎng)干預;鼻咽癌;放射治療;放射性口腔黏膜炎

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0148-03

Effect of individualized nutrition intervention on oral mucosal injury in patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy

LU Feiqing YING Li YE Caixian

Zhejiang Cancer Hospital，Tumor Hospital Affiliated to University of Chinese Academy of Sciences，Hangzhou 310022，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of individualized nutrition intervention on improving the nutritional status of patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy and reducing radiation oral mucositis. Methods A total of 100 patients with nasopharyngeal carcinoma who underwent radiotherapy from the Department of Head and Neck Radiotherapy in our hospital from May 2018 to March 2019 were randomly divided into the control group and the observation group， with 50 cases in each group. During the whole radiotherapy period， the control group was given routine nursing， and the observation group was given individualized nutrition intervention. The incidence of oral mucositis and nutritional indicators were compared between the two groups. Results During radiotherapy， the incidence of oral mucositis in the observation group was lower than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The nutritional index such as pre-albumin and albumin was better than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The individualized nutrition intervention for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy effectively improved the nutritional status of patients. It reduces the incidence of oral mucositis and has significant effect， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nutritional intervention; Nasopharyngeal carcinoma; Radiation therapy; Radioactive oral mucositis

鼻咽癌是我國較為常見的惡性腫瘤類型[1]，發(fā)生的主要部位位于鼻腔頂部和側壁，由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及生物學特征，很多患者在就診時已經發(fā)展至中晚期，近年來同步放化療已成為最優(yōu)治療手段[2]。然而，放射治療在殺滅腫瘤細胞的同時，也有較多并發(fā)癥，如放射性口腔黏膜炎，發(fā)生率高達80%～100%[3]，由于放射性口腔黏膜炎的發(fā)生，會出現口腔疼痛、口干、口腔黏膜破潰出血、口腔潰瘍等癥狀，影響患者進食狀態(tài)，導致患者營養(yǎng)狀況下降，存在營養(yǎng)風險的鼻咽癌患者達45.65%[4]。嚴重時導致患者難以遵照治療計劃正常接受治療，甚至在發(fā)生嚴重口腔黏膜炎時會導致患者終止治療，對治療效果產生嚴重影響。個體化營養(yǎng)干預包括營養(yǎng)咨詢，腸內、腸外營養(yǎng)支持和對癥處理等。近年來，國內外對惡性腫瘤放化療患者進行營養(yǎng)干預的研究較多。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（European society for parenteral and enteral nutrition，ES-PEN）提供了惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療指南[5]，此指南重點關注的人群是接受放化療及存在惡病質的患者。2011年，中國臨床腫瘤學會（Chinese societyof clinical oncology，CSCO）腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會也得出了營養(yǎng)支持的專家共識[6]，這為我國惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療提供了有價值的參考。國內有相關研究指出[7]，通過實施營養(yǎng)干預護理措施可有效提升患者的治療效果，為進一步證實個體化營養(yǎng)干預對改善鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況及放射性口腔黏膜炎的效果干預措施的應用價值，本研究主要以我院鼻咽癌放療患者100例作為研究對象，分析個體化營養(yǎng)干預的應用效果及對口腔黏膜損害產生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年3月在我院頭頸放療科行放射治療的100例鼻咽癌患者，采用隨機數字表法隨機將選取的研究對象分為對照組與觀察組，每組50例。其中對照組男35例，女15例，年齡50～55歲，平均（52.7±1.4）歲;觀察組男36例，女14例，年齡50～55歲，平均（53.2±1.2）歲。兩組患者的一般資料（年齡、性別等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）病理診斷為鼻咽癌，首次行放射治療;（2）無其他臟器嚴重功能障礙;（3）患者意識清醒，溝通無障礙;（4）年齡>18歲;（5）Barthel指數評分>80分，NRS2002評分1分。排除標準：（1）首次接受放療治療前已經存在營養(yǎng)不良的情況;（2）年齡>80歲;（3）患有卒中、嚴重器質性病變、血液病、癲癇、心絞痛等疾病者;（4）精神異常者;（5）伴有消化道出血、穿孔等嚴重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 在入院后行常規(guī)護理干預措施，包含講解鼻咽癌相關知識、皮膚護理、飲食護理及口腔護理等。放射治療中出現口腔黏膜反應時，予口腔護理，根據患者反應做好飲食指導，以半流質飲食為主，必要時進行鼻飼或靜脈高營養(yǎng)補液支持治療。

1.2.2 觀察組? 在常規(guī)護理基礎上實施個體化營養(yǎng)干預，具體內容為：（1）建立營養(yǎng)干預小組。小組成員包括責任組長、主管醫(yī)生以及營養(yǎng)師。結合患者的營養(yǎng)篩查結果不定期對患者實施飲食指導，同時將評估結果進行上報，由營養(yǎng)師和主管醫(yī)生共同制定相關營養(yǎng)支持方案。與患者的實際情況相結合，積極指導患者選擇飲食次數和進食量，同時按照營養(yǎng)指標反映方案實施的效果，通過患者臨床表現和實驗室指標，評價營養(yǎng)支持效果，及時調整方案;（2）營養(yǎng)干預時機的選擇。目前，就營養(yǎng)干預時機的選擇而言，仍存在較大的差異，部分學者認為，患者實施治療過程中和治療后實施營養(yǎng)干預可起到較為顯著的治療效果，但深入研究后發(fā)現，放療第4周屬于鼻咽癌患者體重下降的關鍵時間點[8]，需有效結合影響風險篩查評估對風險實施定期篩查，與患者每周的體重、BMI、血清白蛋白和前白蛋白變化情況予以結合實施營養(yǎng)支持，當患者出現如下適應證：①BMI<18.5 kg/m2，或70歲以下，BMI<20 kg/m2，或70歲以上;②血清白蛋白<30 g/L;③近期體重下降明顯，如6個月內體重減輕>10%，3個月內體重下降>5%或體重持續(xù)減輕0.5 kg/周;④NRS-2002≥3分;⑥經口攝入不足75%的目標量;⑦治療相關不良反應嚴重，導致患者攝入減少、攝入不足，如口腔黏膜反應、口干導致的疼痛和吞咽困難味覺改變、胃腸道反應導致進食減少持續(xù)>3 d等。患者出現其中一項，則給予口服腸內營養(yǎng)補充和管飼腸內營養(yǎng)支持，必要時靜脈高營養(yǎng)治療。（3）營養(yǎng)干預具體方法。（營養(yǎng)篩查與評定。對所有住院腫瘤患者每周使用NRS-2002進行營養(yǎng)風險篩查。NRS-2002≥3分者，給予相應的營養(yǎng)干預措施，營養(yǎng)干預包括強化營養(yǎng)咨詢、口服營養(yǎng)補充、管飼腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng);NRS-2002<3分者，每周進行營養(yǎng)風險篩查，調整營養(yǎng)支持方案。（營養(yǎng)途徑的選擇。強化營養(yǎng)教育不能滿足患者營養(yǎng)需求時，給予ONS，當ONS也不能達到目標需要量時，給予管飼腸內營養(yǎng)支持。（營養(yǎng)制劑的選擇方法。腸內營養(yǎng)制劑有：胃腸道功能正?；蚪咏Ｓ姓鞍字苿⒑攀忱w維類制劑，如能全力、能全素;消化道功能存在障礙有短肽類制劑，如百普力;糖尿患者有低糖膳食如瑞代。腸外營養(yǎng)制劑有：卡文、三升袋、力能及力文等。

1.2.3 資料收集? 通過自制的臨床資料收集表，分別對每個患者在放療2周、4周，放療結束這三個時期，填寫患者的體重、總白蛋白、白蛋白、前白蛋白，收集整理資料。

1.3 觀察指標

比較分析兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生情況、各項營養(yǎng)指標（前白蛋白、白蛋白等）?？谇火つぱ装l(fā)生情況的時間點主要可分為放療2周、放療4周、放療結束。放射性口腔炎分級采用 RTOG 急性放射性黏膜損傷評分[5]。0級：無變化;1級：黏膜充血可有輕度疼痛，無需止痛藥;2級：片狀黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛需止痛藥;3級：融合性纖維片狀黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉藥;4級：黏膜潰瘍、出血、壞死。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

在放療期間，對照組口腔黏膜炎發(fā)生率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1? ?兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2兩組各項營養(yǎng)指標水平比較

實施放療治療后，觀察組患者的前白蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

臨床對局部晚期鼻咽癌患者實施最為標準的治療措施為同期放化療，而隨著醫(yī)療技術的持續(xù)發(fā)展與進步，誘導化療聯合放療在局部晚期鼻咽癌患者中同樣能夠發(fā)揮較好的治療效果。相關研究指出，分別應用誘導化療聯合放療和同期放化療對晚期鼻咽癌患者實施治療后，近五年內的生存率不存在顯著差異，而在實施有效的營養(yǎng)支持措施后，則能夠顯著改善患者的臨床狀況，并對患者的生活質量具有改善作用[8-10]。

個體化營養(yǎng)干預可降低鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。目前，通過加強放療技術，能夠根據相關要求調節(jié)輻射野中的劑量強度，繼而最大限度的保護了周圍器官所受到的損害，然而實施加強放療技術對腮腺、唾液腺等腺體仍存在損害作用，繼而導致患者極易產生多種不良癥狀，如放射性皮炎、放射性口腔炎，對患者的進食產生嚴重影響，同時加劇鼻咽癌患者的營養(yǎng)不良狀況。在本研究中，個體化營養(yǎng)干預主要是指從組織建立營養(yǎng)干預小組、營養(yǎng)干預時機的選擇以及營養(yǎng)干預具體方法等方面入手，并與營養(yǎng)相關指標相結合，制定出具有針對性的個體化營養(yǎng)狀況干預，并對放療第4周的營養(yǎng)指標變化予以重視。同時，在干預方法中，不僅應用飲食指導，且通過營養(yǎng)團隊結合患者營養(yǎng)狀況，對患者的營養(yǎng)需求予以準確計算，有效指導患者每日營養(yǎng)攝入的次數和攝入量，有效降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風險[11-13]。

由本研究結果可知，實施放療治療后，觀察組患者的前白蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在各個放療時間段內，對照組口腔黏膜炎發(fā)生率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對原因進行分析后可知，個體化營養(yǎng)干預通過干預小組制定個體化營養(yǎng)干預措施，同時運用營養(yǎng)評估有效控制患者的營養(yǎng)水平，降低了患者的營養(yǎng)風險性，積極有效的改善患者的預后[14-15]。由于實施個體化護理干預，結合其實際情況選擇具有針對性的口腔護理方法，再加上各種有效的功能鍛煉，使得患者能夠維持正常的口腔pH值，使細菌在口腔中的定植明顯減少，從而有利于口腔并發(fā)癥發(fā)生率的減低，使得口腔放射性侵害明顯減少，有利于口腔黏膜炎發(fā)生率的減低。

綜上所述，通過在鼻咽癌放療患者中應用個體化營養(yǎng)干預，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低口腔黏膜炎發(fā)生率，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-05-08）