陳日玉，吳 艷，林 瓊

作者單位：570311?？?，海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU

顱腦外傷是常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病之一，尤其是重度顱腦損傷患者往往病情危重，進(jìn)展快、病死率高，術(shù)后仍有部分患者處于持續(xù)昏迷狀態(tài)。術(shù)后持續(xù)昏迷狀態(tài)的患者往往容易并發(fā)壓瘡[1]、吸入性肺炎[2]、下肢深靜脈血栓[3]等并發(fā)癥，加重病情，影響患者預(yù)后。上述并發(fā)癥的發(fā)生往往與患者的體位有關(guān)，因此，重度顱腦外傷術(shù)后昏迷患者的體位護(hù)理非常重要。目前，有關(guān)重度顱腦外傷術(shù)后昏迷患者的體位護(hù)理研究報(bào)道少見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)不足。近年來(lái)筆者科室重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治重度顱腦外傷術(shù)后持續(xù)性昏迷患者128例，在體位護(hù)理方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下，為該類患者的體位護(hù)理提供參考。

1 病例資料

2016年1月～2018年2月筆者科室ICU共收治重度顱腦外傷術(shù)后昏迷患者128例，其中男性86例，女性42例，年齡 46～84（65.2±18.6）歲。 所有患者術(shù)后昏迷持續(xù)時(shí)間均＞72 h，ICU 入住時(shí)間 7～22（13.8±6.2）d。其中鼻飼患者126例，氣管切開(kāi)68例，合并腦脊液鼻漏32例，合并頸椎損傷28例，術(shù)后合并腦干或小腦水腫18例；去骨瓣減壓術(shù)82例，鉆顱引流術(shù)32例，骨折復(fù)位術(shù)14例。所有患者術(shù)后給予抗感染、降顱壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。本組128例中，在入住ICU期間清醒82例，死亡12例，其余34例轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。所有患者在ICU期間無(wú)壓瘡、吸入性肺炎、誤吸、下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 體位護(hù)理

2.1 一般體位護(hù)理 所有患者術(shù)后入住ICU，給予特級(jí)護(hù)理，術(shù)后根據(jù)患者病情逐漸改為一級(jí)護(hù)理，常規(guī)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧。對(duì)術(shù)后血壓平穩(wěn)患者，在不影響手術(shù)區(qū)域和引流的前提下，一般采取平臥位，床頭抬高30°，避免僅墊高頭部，每2～4 h翻身1次[4]；對(duì)于鼻飼患者，頭偏向一側(cè)以防止誤吸，并且在喂食后30 min內(nèi)避免翻身；對(duì)舌根后墜、打鼾嚴(yán)重者，頭偏向一側(cè)，并且托起下頜，以保持呼吸道通暢。每日觀察有無(wú)壓瘡發(fā)生。雙下肢給予氣壓波治療，1次/d，30 min/次。

2.2 術(shù)后氣管切開(kāi)體位護(hù)理 氣管切開(kāi)后去枕平臥8 h，嚴(yán)密觀察呼吸道分泌物情況，避免氣道受阻，盡量減少搬動(dòng)。每2 h翻身拍背1次，翻身時(shí)注意頭部與氣管插管平行移動(dòng)，以避免插管移位或脫落。嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，如患者呼吸急促伴有痰鳴，應(yīng)及時(shí)吸痰，并調(diào)整體位以利于痰排出。

2.3 合并腦脊液鼻漏的體位護(hù)理 患者取仰臥位，床頭抬高30°，避免偏向一側(cè)，注意觀察，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)異物，防止誤吸至氣管導(dǎo)致窒息。

2.4 合并頸椎損傷的體位護(hù)理 頸部制動(dòng)，去枕平臥，于頸部?jī)蓚?cè)加軟墊固定頭頸部，避免頭偏向一側(cè)或頸部屈曲。翻身時(shí)應(yīng)兩人協(xié)助，保持頭頸部、脊柱呈一直線翻動(dòng)，并且密切觀察患者呼吸情況，防止出現(xiàn)呼吸抑制或突然停止[4]。

2.5 合并小腦或腦干水腫的體位護(hù)理 術(shù)后去枕側(cè)臥位，防止腦干和枕部受壓引起枕骨大孔疝。

3 討論

重度顱腦外傷術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性昏迷不僅增加了治療的難度，同時(shí)護(hù)理的難度也大大提高，往往需要?？苹C合護(hù)理才能保證治療的效果和預(yù)后[5-6]。雖然以往對(duì)此類患者的護(hù)理研究報(bào)道較多，但多是從整體護(hù)理的角度出發(fā)，對(duì)于體位護(hù)理往往一帶而過(guò)。而體位護(hù)理對(duì)于此類患者卻是非常重要的，應(yīng)該引起重視，提高專業(yè)護(hù)理水平和質(zhì)量，才能更有效地保證手術(shù)治療的效果，改善患者預(yù)后。

重度顱腦外傷術(shù)后持續(xù)性昏迷患者的體位一般采取床頭抬高30°平臥位，因?yàn)榇差^抬高30°最有利于腦灌注，并且防止顱內(nèi)壓升高[7]。但是，本研究通過(guò)對(duì)128例重度顱腦外傷術(shù)后持續(xù)性昏迷患者的體位護(hù)理經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該類患者的體位護(hù)理不能一概而論，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和時(shí)機(jī)采取合適的體位，以最大的限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。如對(duì)于氣管切開(kāi)的患者，應(yīng)采取術(shù)后平臥位，有助于保持呼吸道通暢，保證呼吸道分泌物的排出，減少呼吸系統(tǒng)的感染[8]；對(duì)合并腦脊液鼻漏的患者，重點(diǎn)是保證鼻漏順利排出，預(yù)防誤吸入氣道導(dǎo)致窒息[9]，因此，應(yīng)保持頭高位；對(duì)于合并頸椎損傷的患者，應(yīng)保持頸部制動(dòng)，重點(diǎn)避免頸部屈曲，以防止呼吸驟停[10]；對(duì)重度顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦水腫患者容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，應(yīng)采取去枕側(cè)臥位，有助于防止腦干和枕部受壓引起枕骨大孔疝的發(fā)生[4]。另外，對(duì)顱腦外傷術(shù)后持續(xù)昏迷的患者，還應(yīng)注意壓瘡和深靜脈血栓的預(yù)防性護(hù)理，應(yīng)定時(shí)翻身、活動(dòng)雙下肢[3，11]。本組護(hù)理過(guò)程中均未出現(xiàn)壓瘡、吸入性肺炎、深靜脈血栓等體位相關(guān)性并發(fā)癥。

總之，重度顱腦外傷術(shù)后持續(xù)性昏迷患者應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取恰當(dāng)?shù)捏w位，以保證患者的療效和預(yù)后，預(yù)防和減少體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。