金純納 李先花 蘇立新 陳偉祥

(廣東省珠海市第五人民醫(yī)院麻醉科 珠海 519050)

外科手術(shù)是臨床用于治療糖尿病足、下肢動脈硬化閉塞癥、下肢靜脈曲張等疾病的主要方式之一，正確的麻醉處理對保障患者手術(shù)有效性、安全性均具有重要意義。但有研究顯示，危重患者大多身體機能差、對手術(shù)及麻醉耐受性隨之降低，如何確保此類患者臨床麻醉效果已成為廣大麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的熱點。本文將選取我院于2015年1月～2017年8月期間收治的88例需接受下肢手術(shù)的危重患者作為本次研究對象，探討超聲、神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應用于危重患者下肢手術(shù)麻醉效果，為提高患者療效、預后提供切實依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例行下肢外科手術(shù)治療的危重患者中男49例，女39例；年齡27～92歲，平均年齡(59.16±6.27)歲；ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級：III級58例、IV級30例。利用隨機數(shù)字表法將入選88例行下肢外科手術(shù)治療的危重患者均分為研究組(n=44)與對照組(n=44)，各組上述相關(guān)數(shù)據(jù)對比P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組危重患者均因下肢病情所需接受外科手術(shù)治療，根據(jù)其實際病情選擇合適的手術(shù)方案，術(shù)前均提供腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉處理，其中研究組接受超聲、神經(jīng)刺激儀聯(lián)合定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，對照組僅單純給予神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。具體方法如下：(1)對照組常規(guī)禁食禁飲并監(jiān)測生命體征，進入手術(shù)室內(nèi)建立靜脈通道，術(shù)前30min給予芬太尼、咪達唑侖肌肉注射并提供低流量吸氧，麻醉藥物選擇靜脈滴注1%利多卡因+0.5%羅哌卡因+50ml生理鹽水，神經(jīng)刺激儀設(shè)置參數(shù)包括電流1mA、頻率1Hz，穿刺點位于髂嵴、棘突最高處連線交點，腰叢穿刺應由阻滯側(cè)向外方向(4.5cm處)，坐骨神經(jīng)穿刺點位于髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂線處，穿刺完成后逐漸降低神經(jīng)刺激儀電流，發(fā)現(xiàn)將電流降至0.3mA后肌群仍存在收縮表現(xiàn)則再次予以藥物麻醉；(2)研究組在上述過程中增加超聲引導措施，對穿刺行經(jīng)給予實時觀察，若神經(jīng)刺激儀電流降至0.3mA后仍存在肌群收縮則可通過超聲確認并調(diào)整穿刺方向從而對周圍神經(jīng)支配肌群反應予以準確探測，并根據(jù)超聲監(jiān)測結(jié)果調(diào)整麻醉藥物擴散方向使其對目標神經(jīng)予以有效包裹。

1.2.2觀察指標

(1)麻醉效果：記錄兩組麻醉阻滯完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間等麻醉效果相關(guān)數(shù)據(jù)；(2)安全性：記錄兩組麻醉相關(guān)不良反應發(fā)生情況，常見包括低血壓、藥物疹、惡心嘔吐、腰痛、神經(jīng)損傷等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

兩組均順利行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯并實施下肢手術(shù)，研究組麻醉阻滯完成時間與對照組并無顯著差異(P>0.05)；研究組麻醉起效時間顯著少于對照組、對照組鎮(zhèn)痛維持時間顯著少于研究組，數(shù)據(jù)對比P<0.05，見表1。

組別麻醉阻滯完成時間麻醉起效時間鎮(zhèn)痛維持時間研究組(n=44)12.86±1.178.06±1.39?772.26±56.87?對照組(n=44)13.05±1.0912.54±2.09686.58±40.29

注：*與對照組相比，P<0.05。

2.2 不良反應

研究組麻醉相關(guān)不良反應發(fā)生率(11.36%)顯著低于對照組(25.00%)，P<0.05，見表2。本次研究期間未發(fā)生同一名患者同時出現(xiàn)兩種及以上麻醉相關(guān)不良反應情況。

表2 兩組麻醉相關(guān)不良反應發(fā)生率對比[n(%)]

組別惡心嘔吐腰痛神經(jīng)損傷藥物疹面色潮紅低血壓總計研究組(n=44)1(2.27)2(4.55)0(0.00)0(0.00)1(2.27)1(2.27)5(11.36)?對照組(n=44)4(9.09)3(6.82)1(2.27)1(2.27)0(0.00)2(4.55)11(25.00)

注：*與對照組相比，P<0.05。

3 討論

研究表明[1]，危重患者的主要特點包括機體重要器官儲備功能不足、高齡、合并主要系統(tǒng)(呼吸、循環(huán)等)慢性疾病等，對其實施外科手術(shù)治療將具有較高的圍術(shù)期機體失代償狀態(tài)發(fā)生率。此外有研究顯示，危重患者對手術(shù)過程、麻醉藥物的耐受性較差，因此對麻醉處理將提出更高要求。

目前臨床對危重患者下肢手術(shù)的麻醉原則主要包括對全身組織器官影響較小、麻醉效果優(yōu)良、術(shù)后恢復快等，現(xiàn)階段首選腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式。研究表明[2]，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在獲得滿意下肢麻醉效果的同時，對機體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響較小，相較于傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉具有更低的出血幾率，尤其適用于ASA評級較高的單側(cè)下肢手術(shù)患者。但有研究顯示，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作過程中對下肢外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)位置要求高、技術(shù)難度大，因此一旦出現(xiàn)偏差將影響患者原有神經(jīng)功能，此外定位不準確同時會對麻醉效果造成一定干擾。

外周神經(jīng)刺激儀是近年來于臨床推廣的醫(yī)療設(shè)備，神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作雖可達到一定的定位準確性，但由于個體差異客觀存在，且操作過程中無法對進針情況、給藥情況予以實時監(jiān)測并調(diào)整，因此部分危重患者經(jīng)此法定位及麻醉效果仍不理想，應引起相關(guān)醫(yī)護人員注意。超聲是一種無創(chuàng)、重復性強、無痛的影像學檢查技術(shù)，將其與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合使用可有效確保腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯定位準確性，同時可通過動態(tài)監(jiān)測局麻藥物注射狀態(tài)從而確保其于局部均勻彌散。孟丹[2]等人通過研究認為，將神經(jīng)刺激儀應用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯過程中有利于在保障危重患者下肢手術(shù)麻醉效果的同時，顯著減少麻醉藥物使用量、提高定位準確性及安全性。本文也已通過分組研究后證實，實施超聲、神經(jīng)刺激儀聯(lián)合定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的研究組患者阻滯完成時間、起效時間均較短，而該組鎮(zhèn)痛維持時間則較長，此外研究組麻醉相關(guān)不良反應發(fā)生率(11.36%)顯著低于經(jīng)單純超聲定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的對照組(25.00%)，此結(jié)論與孟丹[2]等人研究結(jié)果相符。

綜上，對危重患者下肢手術(shù)時實施超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯有效性、安全性均較優(yōu)，有利于保障患者療效及預后，值得今后推廣。