馬福林 趙志強 聶元華 陳敏學(xué) 康迎新 康博雄 樊 勇 劉永永 王 琛

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普通外科四病區(qū)，蘭州 730030)

副脾常發(fā)生在脾臟以外的其他組織或臟器[1，2]，常因壓迫或扭轉(zhuǎn)而產(chǎn)生癥狀[3]。由于缺乏特異的診斷方式和臨床表現(xiàn)，使副脾成為影像科和臨床醫(yī)師認知的盲區(qū)而造成誤診。目前，副脾誤診為腫瘤的臨床案例較多[1，2，4]。因此，急需提高副脾的診斷水平和臨床醫(yī)師對副脾的重視程度以減少決策的失誤，受益患者。我科2018年11月1例膈肌副脾誤診為胃間質(zhì)瘤，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

男，57歲，因間斷上腹疼痛不適4年，加重半月于2018年11月6日入院。患者于7年前因外傷致脾破裂行脾切除術(shù)。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。腹部查體：左側(cè)見一縱行長約15 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，觸診上腹輕壓痛，腸鳴音3次/min，其余未見異常。實驗室檢查：白細胞9.42×109/L(我院參考值4.00×109/L～10.00×109/L)，癌胚抗原5.20 ng/ml(我院參考值0.00～3.40 ng/ml)，血小板297×109/L(我院參考值100×109/L～300×109/L)。大便潛血試驗陰性。外院胃鏡示：胃體部潰瘍(高度懷疑惡變)。病理報告：中低分化腺癌，肌層浸潤。入院后全腹增強CT示：胃底部胃腔外可見一團塊狀軟組織密度影，邊界清楚，大小約2.9 cm×4.2 cm×2.0 cm，平掃及增強各期CT值分別為55、90、128、98 HU，考慮胃間質(zhì)腫瘤(圖1)。當?shù)匚哥R病理經(jīng)我院病理科會診后診斷為“胃體中分化腺癌”。經(jīng)多學(xué)科專家組(multidisplinary team，MDT)討論后診斷為：胃惡性腫瘤，擬行腹腔鏡下全胃切除術(shù)。給予補液等對癥支持治療后患者一般狀況改善，充分告知患者及家屬病情，2018年11月13日行腹腔鏡下全胃切除術(shù)。術(shù)中見左側(cè)腹部臍水平以上廣泛粘連，仔細分離腹腔粘連后，向胃近端游離胃大彎至胃底，見胃大彎胃底處有一約5 cm×5 cm×3 cm腫物，來源于膈肌，壓迫胃壁，決定行全胃切除，同時請胸外科醫(yī)師探查膈肌腫物，見膈肌腫物侵犯膈肌全層，予以分離切除，縫合膈肌。腫物質(zhì)地較軟，薄膜完整。手術(shù)時間230 min，術(shù)中出血150 ml。術(shù)后病理：胃竇浸潤潰瘍型中分化腺癌(Lauren型：腸型)，大小1 cm×1 cm×0.5 cm；副脾(圖2)。術(shù)后抗炎、止血等對癥支持治療后患者恢復(fù)良好，于2018年11月23日出院。出院后電話隨訪6個月，患者生活質(zhì)量尚可，無不適。

2 討論

副脾是發(fā)生于脾臟以外其他臟器或組織的脾組織，10%～35%的人群有至少一個副脾，大小不一[4，5]，常被誤診為消化道相關(guān)腫瘤，導(dǎo)致臨床決策錯誤。副脾多數(shù)位于脾門、脾蒂或胰尾附近[5]，發(fā)生于膈肌的副脾鮮有報道。胃腸間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉腫瘤，最常發(fā)生于胃，瘤體可位于腔內(nèi)、壁內(nèi)、腔外或帶蒂生長[6]。由于胃間質(zhì)瘤臨床特征的高度變異性，使胃周其他病灶易被誤診為胃間質(zhì)瘤。本例有脾臟創(chuàng)傷后的切除史，副脾位于左側(cè)膈肌，同時壓迫胃壁導(dǎo)致誤診為胃間質(zhì)瘤，而且我院未行胃鏡檢查，導(dǎo)致漏診胃腫瘤的確切位置，故而切除全胃并行膈肌腫物切除術(shù)。誤診或漏診的原因主要包括：①副脾位于膈肌臨床少見，同時壓迫胃壁，且與胃壁分界不清，腹部CT分辨困難。②臨床及影像科醫(yī)師慣性思維，首先考慮胃間質(zhì)瘤，忽略異位脾組織存在的可能。③臨床醫(yī)師依賴外院檢查結(jié)果，我院未行胃鏡檢查，誤診腫瘤確切位置。因此，對于外科醫(yī)生而言，不應(yīng)過度依賴于影像診斷資料，有時需要在外院病理確診的基礎(chǔ)上仍需取活組織檢查以避免誤診、漏診。99mTc示蹤的變性紅細胞單光子發(fā)射計算機斷層成像(single photon emission computed tomography，SPECT)與腹部增強CT融合圖像是鑒別副脾與胃壁下腫物的有效手段[4]。副脾的發(fā)生常有脾臟手術(shù)史或外傷史[1，4，5]，與脾組織或脾細胞的體內(nèi)播散是否有關(guān)暫無從考證。依目前文獻，對于有脾臟手術(shù)史或創(chuàng)傷史的患者，臨床醫(yī)師需要額外考慮是否存在副脾，以避免不必要的手術(shù)。

圖1 全腹增強CT見胃底一團塊狀軟組織密度影，邊界清楚，考慮胃間質(zhì)瘤 圖2 脾臟正常結(jié)構(gòu)存在，紅白髓定位清楚，可見到脾被膜小梁深入紅髓中(HE染色 ×200)