張 春 禹 雪 張永輝 付芬芬 張冬潔 謝凌鐸 褚福濤 栗 辰 王芹芹 徐 碩 解云濤
(北京大學(xué)國際醫(yī)院乳腺外科,北京 102206)
空芯針穿刺活檢技術(shù)(core needle biopsy,CNB)改變了乳腺疾病的術(shù)前評估狀態(tài),使部分良性疾病患者避免開放活檢手術(shù);并提高惡性病變的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率,使患者有機(jī)會接受新輔助治療,同時(shí)為保乳手術(shù)、乳腺癌根治并一期成形手術(shù)創(chuàng)造了條件[1]。穿刺病理的準(zhǔn)確性一直是研究的熱點(diǎn)[2~4],特別是隨著影像技術(shù)的進(jìn)步,越來越多的微小病變被檢出,如何合理評價(jià)微小病變的性質(zhì)成為臨床診療的關(guān)鍵。目前國內(nèi)醫(yī)療中心行超聲引導(dǎo)空芯針穿刺活檢(ultrasound guided-core needle biopsy,US-CNB)多采用16G或18G穿刺針[5]。為提高US-CNB診斷的準(zhǔn)確度,可采用粗針穿刺,如14G穿刺針[6]。我科2016年9月~2018年12月采用14G穿刺活檢槍行1208例US-CNB,本研究回顧性分析其中272例287個(gè)直徑≥0.6 cm且≤1 cm的乳腺結(jié)節(jié)US-CNB的結(jié)果,與手術(shù)切除病理或隨訪時(shí)間≥1年的結(jié)果比較,評估US-CNB診斷乳腺小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性。
1.1 研究對象
入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging-Reporting and Data System,BI-RADS),乳腺彩超提示BI-RADS分類≥3類,病變最大徑≥0.6 cm且≤1 cm(乳腺結(jié)節(jié)<0.6 cm者,因穿刺穩(wěn)定性差,臨床不可靠)。
本組272例,均為女性,中位年齡40歲(21~74歲)。臨床表現(xiàn)為可觸及的乳房腫物53例,乳頭溢液6例,無臨床癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)213例。乳腺超聲提示共287個(gè)病灶,最大徑中位數(shù)0.9 cm(0.6~1.0 cm),其中0.6 cm 26個(gè)(9.1%),0.7 cm 43個(gè)(15.0%),0.8 cm 50個(gè)(17.4%),0.9 cm 75個(gè)(26.1%),1.0 cm 93個(gè)(32.4%)。根據(jù)BI-RADS分類,3類93個(gè)(32.4%),4a類111個(gè)(38.7%),4b類52個(gè)(18.1%),4c類29個(gè)(10.1%),5類2個(gè)(0.7%)。
1.2 方法
1.2.1 CNB操作方法 采用14G巴德穿刺活檢槍進(jìn)行穿刺活檢[7]。為確保穿刺的準(zhǔn)確性,要求保持活檢槍位置,將超聲探頭先后平行和垂直于穿刺槍平面放置,2名乳腺外科醫(yī)生核實(shí)穿刺槍穿過腫瘤,鎖定屏幕,圖像截屏保存。每個(gè)病灶至少穿刺3針。穿刺活檢組織經(jīng)10%甲醛液固定后送石蠟病理檢查。
1.2.2 后續(xù)處理及觀察指標(biāo) 穿刺及手術(shù)的病理結(jié)果經(jīng)2名乳腺??撇±磲t(yī)師診斷,診斷結(jié)果分為三類:良性病變、非典型增生、惡性病變。病理-影像一致性評估:對于影像學(xué)特征認(rèn)為是良性或可能良性的病變(BI-RADS 2、3、4a類),穿刺活檢病理結(jié)果為良性,即為病理-影像一致;對于BI-RADS 4b、4c、5類病變,惡性的活檢結(jié)果為病理-影像一致,良性的活檢結(jié)果為不一致。對于病理-影像一致的良性病變,建議密切觀察,于穿刺后3~6個(gè)月首次評估乳腺彩超,病變穩(wěn)定(即病變BI-RADS分類未提高)者每年評估1次,至少持續(xù)2年。對于穿刺病理為非典型增生、惡性病變,均建議進(jìn)一步手術(shù)切除;對于穿刺病理為良性病變,而病理-影像不一致,或患者有強(qiáng)烈手術(shù)意愿,予以手術(shù)切除。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用κ一致性檢驗(yàn),κ>0.8認(rèn)為有很好的一致性,κ介于0.6~0.8認(rèn)為具有較好的一致性,κ介于0.4~0.6認(rèn)為一致性較差,κ<0.4認(rèn)為一致性差,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
287個(gè)病灶穿刺活檢均順利完成,均未出現(xiàn)血腫、感染、氣胸等嚴(yán)重發(fā)癥,穿刺點(diǎn)傷口愈合良好。
接受手術(shù)切除的病灶共87個(gè),穿刺病理及手術(shù)病理見表1。穿刺病理與手術(shù)病理總體一致率為81.6%(71/87)(κ=0.684,P=0.000),一致性較好。
表1 87個(gè)0.6~1 cm乳腺結(jié)節(jié)穿刺與手術(shù)病理的一致性
287個(gè)病灶穿刺、手術(shù)及隨訪結(jié)果見圖1。
圖1 287個(gè)0.6~1 cm乳腺結(jié)節(jié)穿刺、手術(shù)及隨訪結(jié)果
穿刺病理為良性病變251個(gè)(87.5%,251/287),包括纖維上皮性腫瘤8個(gè),纖維腺瘤106個(gè),腺病11個(gè),導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤8個(gè),乳腺增生癥20個(gè),導(dǎo)管上皮增生30個(gè),腺病瘤6個(gè),囊腫8個(gè),炎癥性病變15個(gè),乳腺內(nèi)淋巴結(jié)1個(gè),其他非腫瘤性病變38個(gè)(包括纖維組織增生、大汗腺化生等)。其中56個(gè)病灶行手術(shù)切除活檢(包括52個(gè)病灶存在病理-影像不一致),術(shù)后病理為良性病變44個(gè),非典型增生12個(gè)。對195個(gè)非手術(shù)病灶進(jìn)行隨訪,其中127個(gè)病灶隨訪時(shí)間≥1年,乳腺彩超提示病變大小、形狀較前無明顯改變。結(jié)合隨訪及手術(shù)結(jié)果,對最大徑0.6~1 cm的乳腺結(jié)節(jié),US-CNB診斷為良性時(shí)漏診惡性病變的比例為0(0/183)。
穿刺病理為非典型增生14個(gè)(4.9%,14/287),均建議手術(shù)。其中9個(gè)病灶手術(shù)切除活檢,病理為非典型增生6個(gè),浸潤性癌2個(gè),導(dǎo)管原位癌1個(gè)。5例(5個(gè)病變)拒絕手術(shù)而繼續(xù)隨訪,隨訪時(shí)間≥1年4例,病變較前無明顯變化。結(jié)合隨訪及手術(shù)結(jié)果,對最大徑0.6~1 cm的乳腺結(jié)節(jié),US-CNB診斷非典型增生時(shí)漏診惡性病變的比例為23.1%(3/13)。
穿刺病理為惡性病變22個(gè)(7.7%,22/287),其中浸潤性癌18個(gè),原位癌4個(gè),均手術(shù)切除。術(shù)后病理惡性病變21個(gè),復(fù)雜硬化性腺病伴非典型增生1個(gè)。US-CNB對最大徑0.6~1 cm的惡性病變診斷陽性預(yù)測值為95.5%(21/22)。其中穿刺病理為浸潤性癌18個(gè),術(shù)后病理均為浸潤性癌,US-CNB診斷浸潤性乳腺癌的陽性預(yù)測值為100%(18/18)。穿刺為原位癌的4個(gè)病變術(shù)后病理原位癌1個(gè),浸潤性癌2個(gè),復(fù)雜硬化性腺病伴非典型增生1個(gè)??梢?,對于最大徑0.6~1 cm的乳腺結(jié)節(jié),US-CNB診斷原位癌存在低估和高估。
與手術(shù)切除活檢相比,US-CNB具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、對乳房的外形影響小、經(jīng)濟(jì)、便捷等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于臨床診療[7,8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步,乳腺微小病變的檢出率不斷提高,經(jīng)皮穿刺活檢對此類病變進(jìn)行準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。然而,病變≤1 cm時(shí)病理診斷假陰性率高于1 cm以上結(jié)節(jié)(7.8% vs. 2.5%,P<0.01)[9]。與不可觸及腫塊病變相比,可觸及腫塊病變的準(zhǔn)確率更高[5]。如何準(zhǔn)確診斷乳腺微小病變,對惡性病變進(jìn)行合理的術(shù)前評估,這對臨床制定綜合治療決策具有重要意義。
研究[10,11]顯示,對于影像-病理不一致的病灶,假陰性率為6.8%~24.4%。Farshid等[12]的研究包括穿刺病理為良性且直徑<1 cm的病變395例,其中50例因病理-影像不一致予以手術(shù)切除,術(shù)后病理非典型增生病變占6%(3/50),惡性病變?yōu)?8%(9/50),不一致率為24%(12/50)。本研究中,251例穿刺病理為良性病變,其中56例進(jìn)一步手術(shù)切除活檢,52例病變存在病理-影像不一致,術(shù)后病理雖然無惡性病變,但非典型增生占23.1%(12/52)。因此,建議對病理-影像不一致的病變予以積極手術(shù)活檢。
US-CNB對惡性乳腺微小結(jié)節(jié)的診斷也具有較高的陽性預(yù)測值。Farshid等[12]的研究中,345例1 cm以內(nèi)的病灶穿刺診斷為惡性腫瘤,術(shù)后病理均為惡性,陽性預(yù)測值為100%。本研究US-CNB診斷惡性病變的陽性預(yù)測值為95.5%(21/22),只有1例被高估,該例穿刺病理為原位癌,手術(shù)病理為復(fù)雜硬化性腺病伴非典型增生。
US-CNB也有低估(underestimation)的報(bào)道[13,14],在US-CNB病理診斷原位癌中較高。14G或16G活檢針、原發(fā)腫塊直徑>20 mm、伴細(xì)小鈣化灶容易導(dǎo)致穿刺病理為原位癌的病灶術(shù)后病理低估[15]。本研究中,4例US-CNB結(jié)果為原位癌,其中2例術(shù)后病理為浸潤性癌,1例為復(fù)雜硬化性腺病伴非典型增生。因此,當(dāng)制定治療決策時(shí),應(yīng)考慮US-CNB穿刺為原位癌時(shí)存在低估和高估的可能。
由于鑒別非典型增生與低級別惡性病變困難,強(qiáng)調(diào)對穿刺病理結(jié)果為非典型增生的病變,予以積極外科切除[16]。本研究中,3例穿刺病理為非典型增生的病變術(shù)后病理為乳腺癌,其中2例穿刺病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴非典型增生。Bianchi等[17]的研究也表明,穿刺病理為非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的低估率為47.8%(22/46),因此,要警惕此類病變術(shù)后病理為惡性病變。
為了提高對乳腺小結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率,是否應(yīng)該用更粗的穿刺針尚無定論。Parker等[18]建議,在進(jìn)行US-CNB時(shí),對于≤1 cm的病變,應(yīng)使用大口徑的14G穿刺針或真空輔助CNB。然而,Giuliani等[9]的研究顯示,當(dāng)病變≤1 cm時(shí),無論14G、16G、18G穿刺針,其診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Zhou等[5]通過比較穿刺與手術(shù)病理分析16G和18G穿刺針的準(zhǔn)確性,結(jié)果顯示,對于直徑≤1 cm的腫塊,16G和18G穿刺針的一致率較都低(分別為83.3%和86.7%)。本研究272例287個(gè)病灶,均采用14G穿刺針,結(jié)果顯示US-CNB對于乳腺小結(jié)節(jié)診斷一致率為81.6%,與上述研究接近??梢姡瑢τ谌橄傩〗Y(jié)節(jié),更粗的穿刺針并不能提高準(zhǔn)確率。
已有文獻(xiàn)報(bào)道CNB活檢后手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)無病變殘留[19,20],并且對于小于1 cm的病變,這種比例更高。Farshid等[12]報(bào)道300例真空輔助CNB診斷為惡性的病變,術(shù)后4%的標(biāo)本中未見病變殘留,因而建議在CNB的同時(shí)放置定位夾,在手術(shù)標(biāo)本中應(yīng)識別定位夾,同時(shí)對影像特征進(jìn)行前后比較,以確保腫瘤完全清除。本研究中,22例穿刺病理為惡性病變的手術(shù)切除標(biāo)本中均有病變殘留,但臨床工作中確實(shí)存在對穿刺后的病變進(jìn)行術(shù)前定位時(shí)病灶顯示不清,術(shù)中在切除標(biāo)本內(nèi)定位病灶困難。本研究沒有發(fā)生與US-CNB穿刺微小病變相關(guān)的特殊不良事件,然而對于小于1 cm的乳腺病變,要提前預(yù)測可能存在的特殊問題,包括病灶大小和部位的記錄,病變完整切除的確認(rèn),定位夾的放置及識別,以此提高US-CNB在乳腺微小病變中的效力。
綜上,對于1 cm以內(nèi)的乳腺病變,US-CNB可獲得準(zhǔn)確的診斷信息。對于穿刺病理結(jié)果與影像特征不一致時(shí),建議進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)切除活檢。穿刺病理為非典型增生時(shí),應(yīng)手術(shù)切除活檢,以避免遺漏惡性病變。