王曉櫻 李 妍

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004)

子宮肌瘤剔除術能夠保留生育能力，維持盆底解剖結構的完整性，手術途徑包括經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道3種，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術已成為多數(shù)患者的選擇。然而多發(fā)子宮肌瘤、較大或特殊部位肌瘤[1]以及肌瘤粉碎器使用等問題[2,3]，使腹腔鏡子宮肌瘤剔除術受到一定限制。近年來，經(jīng)臍單孔腹腔鏡發(fā)展迅速，但對術者腔鏡技術的要求較高。我們在經(jīng)臍單孔腹腔鏡基礎上添加左下腹0.5 cm操作孔，即改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，降低單孔腹腔鏡手術難度。2017年7月～2018年12月，我們完成113例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，其中改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡60例，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡53例，本研究對其進行回顧性比較，探討改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：超聲提示子宮肌壁間或漿膜下肌瘤，經(jīng)MRI檢查考慮肌瘤≤3個，要求保留子宮，術前檢查排除子宮頸及內(nèi)膜惡性病變，術后經(jīng)病理證實為良性病變，排除合并嚴重的心、肺、腦等器官疾病或其他腹腔鏡手術禁忌。

術前與患者充分溝通講解兩種手術入路，由患者選擇，其中改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡60例，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡53例，所有手術均由同一組醫(yī)生完成。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組 全身麻醉。沿臍窩做2～2.5 cm縱切口進入腹腔，置入切口保護套，連接無菌手套自制入路平臺，CO2氣腹壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm、5 mm trocar各1個，頭低臀高位，置入30°腹腔鏡觀察盆腔情況。腹腔鏡指引下左下腹反麥氏點置入5 mm trocar和彎分離鉗。自臍部5 mm trocar置入單極電凝鉤切開肌瘤表面漿肌層及假包膜，以彎分離鉗提起肌瘤，單極電凝鉤邊切邊剝離肌瘤假包膜，完整核除肌瘤結節(jié)，分2層可吸收線連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面，活動出血處以雙極電凝止血。將肌瘤裝入標本袋牽至臍部切口，去除手套平臺，保留切口保護套固定臍部切口，以尖刀“削蘋果式”取出肌瘤，送冰凍快速病理檢查。如肌瘤較大，單極電凝鉤切開肌瘤表面漿肌層，以彎分離鉗將肌瘤提起牽拉至臍部切口，去除手套平臺，保留切口保護套，在臍部切口應用尖刀“削蘋果式”邊分離假包膜剔除肌瘤邊將其取出，應用開腹器械于臍部切口進行子宮創(chuàng)面縫合。再次置腹腔鏡，沖洗盆腔，查無活動性出血，留置腹腔引流。

1.2.2 三孔腹腔鏡組 全身麻醉。臍部縱切口約1 cm，氣腹針穿刺，CO2氣腹壓13 mm Hg，置入10 mm trocar和腹腔鏡。頭低臀高位，在腹腔鏡指引下于左、右下腹置入10 mm、5 mm trocar和肌瘤鉆、單極電凝鉤。肌瘤剔除及縫合同上，剔除的肌瘤用肌瘤粉碎器旋切后分次取出送冰凍快速病理檢查。沖洗盆腔，查無活動性出血，留置腹腔引流。

1.3 觀察指標

從病歷提取手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、術后即刻及24 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、排氣時間、首次離床時間、術后住院時間、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組手術均順利，無中轉(zhuǎn)開腹。與三孔組相比，改良經(jīng)臍單孔組手術時間短，術中出血少，術后24 h內(nèi)引流少，2組術后排氣時間、首次離床活動時間、術后住院時間、住院費用、術后疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。引流管術后2～4天拔除(引流量<50 ml/d則拔除)，無并發(fā)癥發(fā)生，術后病理證實均為子宮平滑肌瘤。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術因其術后康復快、腹壁切口小且美觀、術后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點，已成為治療婦科疾病的主要術式，然而經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的相關問題一直存在爭議，尤其是肌瘤粉碎器的應用及手術適應證的選擇。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術在單孔腹腔鏡基礎上添加左下腹操作孔，避免使用肌瘤粉碎器，并且放寬了手術對肌瘤大小的限制，為子宮肌瘤的微創(chuàng)治療提供了新的手術方式。本研究結果表明，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術時間、術中出血量及術后引流量明顯小于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組，術后恢復指標與傳統(tǒng)腹腔鏡無差異，且并未增加術后疼痛。

改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡可以避免因使用肌瘤粉碎器而帶來的相關并發(fā)癥。自1995年美國食品與藥品管理局(U.S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準腹腔鏡電動肌瘤粉碎器應于臨床，這項技術廣泛用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，但隨著臨床的廣泛開展，使用過程中的相關問題也越來越得到關注。子宮肌瘤粉碎器工作時高速旋轉(zhuǎn)的刀片可能造成周圍臟器損傷，其發(fā)生率在0.007%～0.02%[4]。更重要的是越來越多的研究報道，肌瘤粉碎器的應用可能導致病變播散，如醫(yī)源性寄生性子宮肌瘤[3]、播散性腹膜平滑肌瘤[5]的發(fā)生以及惡性腫瘤的播散。王丹丹等[6]回顧性分析10 248例子宮肌瘤剔除術或子宮切除術資料，子宮肉瘤的發(fā)生率為0.47%。Br?lmann等[7]的文獻綜述指出，因子宮肌瘤行腹腔鏡手術的患者中潛在子宮肉瘤發(fā)生率約0.14%，肌瘤粉碎器的使用增加了惡性腫瘤組織腹盆腔播散的機率。因此，F(xiàn)DA在2014年發(fā)布了關于肌瘤粉碎器應用的聲明以及使用警告，使腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的開展受到限制。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡利用臍部長約2.5 cm的切口，可將剔除的肌瘤置入取物袋后，以“削蘋果式”方法將其自臍部切口取出，避免使用肌瘤粉碎器的相關并發(fā)癥以及病變播散的潛在風險，更為安全。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術適應證的選擇是另一個備受關注的問題。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及術者手術技能的提高，其適應證不斷放寬，肌瘤的大小、數(shù)量及特殊部位不再是手術的禁忌，但不可避免地出現(xiàn)手術時間延長、肌瘤殘留以及術中出血多等問題[8]。由于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡無法實現(xiàn)觸摸功能，因此多發(fā)肌瘤尤其位置靠近黏膜層的肌壁間肌瘤殘留可能性大。腹腔鏡與腹壁小切口結合的子宮肌瘤剔除術[9]減少肌瘤殘留的風險，但腹部切口增加了手術創(chuàng)傷。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡利用臍部2.5 cm切口，實現(xiàn)手指觸摸功能，降低肌瘤殘留風險。子宮肌瘤大小也是限制腹腔鏡手術的因素之一。直徑>10 cm的肌壁間肌瘤多被認為是腹腔鏡手術的禁忌證[10]。Saccardi等[11]認為肌壁間肌瘤>8 cm或漿膜下肌瘤>12 cm行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的手術難度明顯增加。而改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術中，越大的肌瘤距離臍部切口越近，因此鏡下切開子宮漿肌層后可將肌瘤牽拉至臍部切口下，在剔除肌瘤的同時利用尖刀旋切肌瘤將其取出，手術操作在直視下完成，與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡的鏡下剝離肌瘤及縫合相比，操作難度降低。因此，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術不受肌瘤大小與個數(shù)的限制，擴大了手術適應證。本研究中改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術時間、術中出血量及術后引流量均少于傳統(tǒng)腹腔鏡組。

改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術學習曲線短，對于腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)師并未增加手術難度，添加的左下腹操作孔克服了單孔腹腔鏡“同軸平行-管狀視野”[12]的局限。需要注意的是術者右手操作與腹腔鏡鏡頭之間的相互干擾，需要術者與助手的配合。這一點可以充分利用腹腔鏡30°鏡頭的特點，助手將鏡頭放置于術者操作手的上方，將下方空間留給術者右手操作，同時利用“前后”、“上下”、“左右”不同方位將2個trocar分開，避免對操作的干擾。另一方面，對于較大的肌瘤，可以提至臍部切口進行肌瘤剝離與縫合，與傳統(tǒng)腹腔鏡下剝離縫合相比更易掌握，縫合更為確切。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的相關問題一直存在爭議，尤其針對肌瘤粉碎器的應用以及其適應證的選擇。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術避免傳統(tǒng)腹腔鏡使用肌瘤粉碎器取出標本的問題，并實現(xiàn)了術中應用觸覺功能防止肌瘤殘留，同時克服單孔腹腔鏡的操作困難，是子宮肌瘤剔除術的安全有效的微創(chuàng)方法。