明葛東 朱鴻喜 陳 晨 孟德誠 戴文文

(江蘇省鹽城市婦幼保健院小兒外科，鹽城 224001)

腹股溝疝是小兒外科常見病之一，主要術(shù)式是腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)[1，2]，大多基層醫(yī)院利用硬膜外穿刺針雙孔法兩次穿刺完成此手術(shù)，創(chuàng)傷小，且能預(yù)防對(duì)側(cè)異時(shí)性疝[3]，簡(jiǎn)單易學(xué)，不需要特殊器械，便于開展。我院2015年起利用雙孔法開展疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)近千例，但術(shù)后隨訪瘢痕明顯，有皮下線結(jié)反應(yīng)及復(fù)發(fā)。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔或單部位手術(shù)成為主流術(shù)式[4,5]。我院2016年起在原雙孔法技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，采用一針雙線單孔單隧道法，減少一個(gè)腹壁切口，同時(shí)一次穿刺單隧道確保結(jié)扎線間不夾雜其他組織，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的完全腹膜外高位結(jié)扎；但臍部單孔手術(shù)容易產(chǎn)生筷子效應(yīng)，初學(xué)者操作難度相對(duì)較大。本研究回顧性分析我院2017年10月～2018年10月腹股溝斜疝資料，其中單孔和雙孔各50例，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②術(shù)中內(nèi)環(huán)口直徑0.5～1.5 cm；③入院前72 h無疝嵌頓史；④心肺功能正常，能耐受麻醉；⑤凝血功能正常。

術(shù)前與患兒家長詳細(xì)說明單孔與雙孔手術(shù)的特點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，家長自愿選擇手術(shù)方式。2組均當(dāng)日上午住院，次日手術(shù)，由腔鏡技術(shù)熟練的同一診療組醫(yī)生手術(shù)。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=50)

1.2 手術(shù)方法

喉罩復(fù)合靜脈麻醉，仰臥位，墊高臀部約30°。

單孔組：術(shù)前將1號(hào)及7號(hào)絲線同時(shí)穿入24號(hào)硬膜外穿刺針備用(圖1)。臍部做8 mm縱切口，將5 mm trocar及30°腹腔鏡、3 mm抓鉗經(jīng)臍部切口置入腹腔(圖2)，結(jié)扎線固定，建立人工氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。觀察腹腔及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做1 mm皮膚切口，避開腹壁下動(dòng)脈，刺入帶有7號(hào)及1號(hào)絲線的24號(hào)硬膜外穿刺針，絲線頭端隨針刺入疝囊頸部腹膜外層，抓鉗提夾腹膜協(xié)助，行內(nèi)環(huán)內(nèi)半周腹膜荷包縫合。男孩注意保護(hù)輸精管及精索血管，女孩可連帶子宮圓韌帶一并縫合無需分離。穿透腹膜，抓鉗將位于穿刺針管內(nèi)的7號(hào)線頭拉出并留置于腹腔(圖3)。退出穿刺針于腹膜外，再縫合內(nèi)環(huán)口外半周腹膜(圖4)，利用1號(hào)線套狀頭端將原留在腹內(nèi)的7號(hào)線頭拉出(圖5)，提起收緊兩端，檢查無漏洞后，打外科結(jié)使內(nèi)環(huán)口呈荷包縫合關(guān)閉(圖6)，線結(jié)埋于腹膜外。解除氣腹，可吸收線關(guān)閉臍部切口，腹壁小切口醫(yī)用膠粘合。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，相同方法處理。

雙孔組：臍部做5 mm縱切口，置入5 mm trocar及30°腹腔鏡，建立人工氣腹，在左側(cè)腹直肌外緣平臍處做3 mm切口，置入3 mm trocar及抓鉗。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做1 mm皮膚切口，將帶有7號(hào)絲線的硬膜外穿刺針刺入行內(nèi)環(huán)內(nèi)半周腹膜荷包縫合，線頭留置腹腔。退出穿刺針，原皮膚針眼處刺入同樣帶7號(hào)線穿刺針，縫合內(nèi)環(huán)口外半周腹膜，絲線雙尾端留于體外，頭端呈套狀，將原留在腹內(nèi)的線頭放入套內(nèi)從原針眼處拉出，提起收緊兩端，其余步驟同單孔組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間(麻醉記錄單)，術(shù)后住院時(shí)間(生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，無切口疼痛不適，活動(dòng)自如，即可出院)，住院費(fèi)用。

1.3.2 術(shù)后疼痛評(píng)估 采用FLACC疼痛評(píng)分表法[6]，包括面部表情(F)、肢體運(yùn)動(dòng)(L)、活動(dòng)情況(A)、哭鬧情況(C)、是否可安慰(C)，每項(xiàng)0～2分，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分重度疼痛。管床護(hù)士于術(shù)后2 h、4 h及次日上午8點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，每次觀察2～3 min，根據(jù)觀察結(jié)果與量表進(jìn)行對(duì)照，記錄于護(hù)理記錄單，最終取3次平均分。

圖1 一針雙線 圖2 臍部單孔置入5 mm trocar及腹腔鏡、3 mm抓鉗，絲線固定 圖3 內(nèi)半側(cè)疝囊縫合，將7號(hào)線頭端拉至腹腔 圖4 穿刺針退至腹膜外并行外半側(cè)縫合 圖5 利用1號(hào)套狀絲線將7號(hào)尾線拉出腹腔 圖6 腹膜外打結(jié)

1.3.3 術(shù)后隨訪 信息反饋和資料收集通過門診復(fù)查、電話及微信方式進(jìn)行，2組均隨訪至2019年3月31日，了解切口愈合、疝復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利，術(shù)中出血<2 ml。2組觀察指標(biāo)比較見表2。與雙孔組比較，單孔組手術(shù)時(shí)間短，疼痛評(píng)分低(P<0.05)。2組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪5～17個(gè)月，平均12.1月[2組分別為(12.4±1.2)vs.(12.0±1.4)月，t=1.358，P=0.177]。雙孔組2例皮下線結(jié)反應(yīng)，1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)(再次于我院行單孔法手術(shù)，術(shù)后隨訪11個(gè)月未見復(fù)發(fā))，單孔組均未發(fā)生，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；雙孔組8例(16%)腹壁有可見瘢痕，單孔組均無可見瘢痕(P=0.006)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=50)

*Fisher確切概率法

3 討論

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是小兒腹股溝斜疝首選術(shù)式，安全有效[7]，主要有單孔法、雙孔法和三孔法。三孔法因腹壁切口較多，創(chuàng)傷較大，已逐漸摒棄。臍部單孔手術(shù)采用疝鉤針，創(chuàng)傷小，但如疝囊較大、內(nèi)環(huán)口褶皺較多，操作難度大[8]，初學(xué)者較難開展，同時(shí)費(fèi)用相對(duì)較高，不易在基層醫(yī)院普及。雙孔法主要有單手持針器腹腔內(nèi)縫合及抓鉗輔助硬膜外穿刺針腹膜外縫合兩種方法。前者縫合難度較大，且縫針銳利，容易誤傷大血管，技術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大。后者腹壁多做一個(gè)輔助切口，置入抓鉗輔助，簡(jiǎn)化操作，是大多基層單位開展的術(shù)式，經(jīng)兩次穿刺后在腹膜外打結(jié)[9]，其不足之處，一是多一個(gè)腹壁切口，影響術(shù)后美觀，二是兩次經(jīng)皮腹膜外穿刺，容易導(dǎo)致縫線在皮下分2個(gè)隧道走行，結(jié)扎后兩結(jié)扎線間容易夾雜部分筋膜、神經(jīng)等組織，導(dǎo)致術(shù)后腹股溝疼痛不適[10]。本研究雙孔組術(shù)后疼痛較單孔組明顯可能與這兩個(gè)因素有關(guān)。周立軍等[11]觀察到，部分患兒術(shù)后出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng)，嚴(yán)重者可局部反復(fù)感染引起竇道形成。本研究雙孔組2例皮下線結(jié)反應(yīng)，其原因可能與兩次穿刺不能確保經(jīng)同一隧道，結(jié)扎線間夾有組織有關(guān)。本研究單孔組采用一針雙線單孔單隧道法，解決了以上術(shù)式的不足，具有以下優(yōu)勢(shì)：①與傳統(tǒng)單孔法[12]相比，臍部切口增加3 mm抓鉗輔助，簡(jiǎn)化操作，易探查對(duì)側(cè)隱匿性疝，且不影響術(shù)后美觀；②術(shù)中僅需一次穿刺，縮短手術(shù)時(shí)間，利于術(shù)后恢復(fù)；③一次穿刺形成單隧道，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的完全腹膜外結(jié)扎，結(jié)扎線間不會(huì)夾雜神經(jīng)或肌肉組織，避免術(shù)后復(fù)發(fā)及線結(jié)反應(yīng)；④硬膜外穿刺針較鈍，不易損傷周圍血管，相對(duì)較安全，既能達(dá)到可與疝鉤針相媲美的手術(shù)效果，又不額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一針雙線單孔單隧道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的操作要點(diǎn)：①一針雙線，穿線時(shí)將1號(hào)和7號(hào)絲線同時(shí)穿入硬膜外穿刺針，1號(hào)線兩尾線等長(套狀)，而7號(hào)線則留單尾線頭，穿刺針內(nèi)線頭盡量靠近針尖處(圖1)，便于術(shù)中拽入腹腔，較張翔等[13]的方法有所改進(jìn)。② 3 mm抓鉗和腹腔鏡同時(shí)位于一個(gè)切口，會(huì)產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，我們使抓鉗與鏡頭呈前后位，臍環(huán)處結(jié)扎線固定不要太緊，術(shù)者操作抓鉗幅度要小。助手站位也很重要，右側(cè)疝時(shí)與術(shù)者同側(cè)，左側(cè)疝時(shí)站在術(shù)者對(duì)側(cè)。③緊貼腹膜穿刺，穿過輸精管及精索時(shí)，輕微擺動(dòng)穿刺針，使之與腹膜間留有一定空隙，防止收線打結(jié)時(shí)將輸精管及精索吊起成角。④退針要慢，確保穿刺針退至腹膜外而不滑出切口外，再完成外半圈縫合，保證單隧道。⑤體外打結(jié)前，助手需牽拉睪丸，防止醫(yī)源性隱睪，同時(shí)擠壓陰囊，以排出多余的積液、積氣。

綜上，一針雙線單孔單隧道法疝囊高位結(jié)扎術(shù)只是方法上的改進(jìn)，無需特殊器械，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的完全腹膜外高位結(jié)扎，既不額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。