陳 偉 艾常華 王海鵬 龐凌坤 朱襲嘉 甘澤林 李盛國

(桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，桂林 541199)

家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)是由于5號染色體APC基因突變引起的常染色體顯性遺傳性大腸息肉病。本病發(fā)病年齡早，如不及時手術干預，到40歲左右?guī)缀蹙l(fā)生癌變，目前已公認為癌前病變，故對FAP行預防性全結腸切除已達成共識[1]。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大。隨著腹腔鏡結直腸手術經(jīng)驗的不斷積累和技術的不斷進步，腹腔鏡全結腸切除術亦逐漸成熟。我院2015年6月～2018年12月收治12例FAP，均行腹腔鏡全結腸切除術，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例。年齡18～64歲，平均41歲。8例有明確家族史。主要表現(xiàn)為腹瀉7例，便血3例，腹痛2例。10例直腸指診可捫及息肉，其中3例可捫及腫瘤呈菜花狀，質硬。12例術前均行腸鏡檢查，從直腸至盲腸布滿大小不等的息肉狀物，最多達百枚以上，其中3例腸鏡活檢提示直腸腺瘤癌變(其中1例同時合并升結腸癌變)，1例(18歲男性)合并重度不典型增生疑有惡變，其余8例活檢病理均提示腺瘤性息肉病。常規(guī)完善血常規(guī)、生化、CT、心電圖等檢查，3例癌變患者未見腫瘤遠處轉移，2例存在營養(yǎng)不良(BMI<18.5，或白蛋白<30 g/L)予以營養(yǎng)支持治療，2例存在中度貧血予以輸血治療后血紅蛋白提升至90 g/L以上。

12例均符合FAP診斷標準[1]：無論是否有家族史，若結直腸腺瘤數(shù)量>100個，即可診斷；或患者有明顯家族史，腺瘤數(shù)量>20個也可診斷。

1.2 手術方法

靜吸復合全麻，術前留置胃管、尿管，改良截石位。人工氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍上緣置10 mm trocar和30°腹腔鏡探查整個腹腔，包括肝、盆臟、腸系膜、腹膜表面等有無結節(jié)及轉移病灶。于右下、右中、左下及左中腹置入15 mm、5 mm、5 mm、10 mm trocar，從處理乙狀結腸開始，分離直腸，按逆時針方向依次分離降結腸、結腸脾曲、橫結腸、結腸肝曲、升結腸及回盲部。①取頭低腳高位，術者站于患者右側，將小腸及系膜推向上腹腔，提起乙狀結腸，沿乙狀結腸系膜右側切開進入Toldt間隙，向上向外擴展間隙，游離并裸化腸系膜下動靜脈，分別于其根部上生物夾夾閉后用超聲刀切斷血管。沿Toldt間隙向下游離至骶前間隙，直達盆底肌平面。于乙狀結腸外側切開側腹膜，向下分離至盆底腹膜，兩側向前切開直腸前腹膜反折會師，于Denonvillier筋膜間隙將直腸前壁與精囊腺分離(女性可在直腸生殖膈平面進行分離)。將直腸游離至盆底肌平面，并在擬切斷處裸化腸管。②繼續(xù)向上游離降結腸，改頭高腳低位，術者換至患者兩腿之間，用超聲刀自左向右分離脾結腸韌帶、胃結腸韌帶，小心分離橫結腸系膜，至此，直腸、乙狀結腸、降結腸、結腸脾曲及橫結腸左側部已完全游離。③改頭低左傾斜體位，處理右半結腸，術者位于患者左側。沿腸系膜上血管投影處切開結腸系膜，依次解剖出回結腸血管、右結腸血管、中結腸血管，分別以血管夾夾閉并離斷，用超聲刀按逆時針方向繼續(xù)分離橫結腸右半、肝曲、升結腸及回盲部，直至完成全部結腸及其系膜的游離。

在全結腸切除的基礎上，根據(jù)病情選擇不同的手術方式：① 4例癌變者(3例術前明確有癌變，1例合并重度不典型增生疑有惡變)行腹腔鏡全結腸直腸切除、末段回腸造口術。直腸切除按直腸癌Miles手術原則處理，全結腸、直腸、肛管自會陰切口拖出，末段回腸自原右下腹戳孔擴大后拉出并行造瘺。②6例直腸下段未捫及明顯息肉者行腹腔鏡全結腸切除、直腸次全切除、回腸J形儲袋直腸吻合術。在直腸距肛門約5 cm處分離結腸系膜以裸化腸管，以直線型切割吻合器切斷，于右下腹做約5 cm切口將離斷的全部結直腸拉出，離斷回腸末段，游離回腸約10 cm并折返8 cm，用直線型切割吻合器行側側吻合，作為J形儲袋，于J形儲袋頂端置入吻合器底座后放回腹腔，重建氣腹，從肛門置入吻合器與回腸J形儲袋吻合。③ 2例直腸下段有少量息肉者行腹腔鏡全結腸切除及直腸次全切除、殘留直腸黏膜剝脫、經(jīng)直腸肌鞘內回腸肛管吻合術。直腸切除過程大體同上，但需將直腸裸化更大范圍以便于直腸從肛門拖出，在肛外用電刀將殘留直腸黏膜剝脫后還納入腹，近端回腸自直腸肌鞘內拖出與肛管用可吸收縫線做間斷全層縫合固定，術后留置肛管。

2 結果

12例均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹。不同術式的手術時間和出血量見表1。術后病理均診斷為腺瘤性息肉病，其中3例合并直腸局部癌變，1例合并升結腸、直腸癌變，2例合并中度不典型增生。所有患者術后均恢復順利，術后2～3天肛門或造口排氣，除4例回腸造口外，其余8例住院期間大便8～12次/d，予口服洛哌丁胺(4 mg/d)后大便次數(shù)均有所減少。均無腹腔出血、腹腔感染、吻合口漏、腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥。住院時間8～12 d。隨訪3～24個月，(13±3)月，無近期并發(fā)癥發(fā)生，除回腸造口4例外，其余8例術后控便較好，3個月后大便能控制在3～6次/d，復查全消化道鋇餐造影顯示小腸代結腸未見擴張及狹窄，未見充盈缺損。4例癌變者均按大腸癌指南推薦[2]選用FOLFOX6或XELOX等一線方案化療8周期，定期復查CEA、CT，隨訪6、13、18、24個月，均存活，未見復發(fā)征象。

表1 不同術式的手術時間和出血量

3 討論

FAP發(fā)病年齡早，癌變率高，早期行預防性全結腸切除術是治療的關鍵[3]。傳統(tǒng)開放全結腸切除術通常需做20 cm腹部切口，手術創(chuàng)傷大，切口感染機會增加，術后恢復慢，發(fā)生粘連性腸梗阻的機率亦較高。腹腔鏡結直腸手術已廣泛開展，但腹腔鏡全結腸切除術治療FAP的報道不多[4～6]，與腹腔鏡全結腸切除術手術范圍廣、跨度大、操作復雜、技術難度高、手術時間長等有關。從手術范圍看，全結直腸切除術可看作是直腸切除+左半結腸切除+右半結腸切除的綜合術式，要求術者要有嫻熟的腹腔鏡技術和極大的耐心，還要有足夠的結直腸手術經(jīng)驗。本組12例均行腹腔鏡全結腸切除術，無中轉開腹，無并發(fā)癥發(fā)生，雖然手術時間較長，但手術切口小，疼痛輕，且術后肛門排氣時間及住院時間短；另外，腹腔鏡可放大術野并可多角度顯露，能更清晰地觀察到腹腔內重要神經(jīng)、血管，有利于減少手術副損傷；在游離直腸時腹腔鏡顯示出其獨特的優(yōu)勢，能深入并清晰顯露狹窄的盆腔，可減少因損傷盆腔神經(jīng)叢而導致術后尿潴留及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本組病數(shù)較少，未能進行系統(tǒng)的統(tǒng)計分析比較，但仍初步顯現(xiàn)了腹腔鏡全結腸切除術的創(chuàng)傷小、恢復快、安全、有效等優(yōu)點。腹腔鏡全結腸切除與傳統(tǒng)開腹手術的對比研究顯示[7,8]，腹腔鏡手術后恢復時間和住院時間明顯短于傳統(tǒng)開腹手術，長期術后并發(fā)癥顯著減少。

通過本組12例手術，我們認為，如果應用得當，腹腔鏡全結腸切除術治療FAP是安全可行的。手術過程中需注意以下要點：①可采用目前較常用的自左向右的逆時針處理方式[9,10]，手術順序為乙狀結腸-直腸-降結腸-結腸脾曲-橫結腸-結腸肝曲-升結腸-回盲部，這一方式亦符合大多數(shù)手術者的習慣。按照先血管后腸管的處理原則，先處理結腸血管主干并行高位結扎，有利于控制出血，方便手術的操作，可加快手術的進程。②處理直腸時，可從分離出的Toldt間隙進行，遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的原則分離直腸，減少因損傷盆神經(jīng)叢而導致的術后尿潴留、性功能障礙；應分離至腹膜反折以下，在直腸下段距肛門約5 cm處進行裸化離斷，通過減少直腸的保留長度以降低術后直腸息肉復發(fā)或癌變機率，并方便術后隨診復查(通過指診或肛鏡即可完成隨診)，同時也較好地保留控便功能。③分離結腸脾曲時，應靠近結腸側離斷，避免過度用力牽拉而致脾臟出血，還應注意避免損傷胰尾部；處理右半結腸時，注意避免損傷十二指腸。④根據(jù)游離腸段的不同部位合理進行手術體位調節(jié)，并調整術者和助手的位置，靈活變更腹腔鏡器械及監(jiān)視器的位置，以最利于手術操作為原則；另外，腹腔鏡雖然可放大手術視野，有利于組織的辨認和操作，但也容易讓人忽視大局觀，而腹腔鏡全結腸切除術恰恰是一種需要隨時掌握大局觀的復雜操作，所以只有對解剖深刻理解，培養(yǎng)更好的大局觀，方能對手術進程了然于胸。⑤FAP的治療應根據(jù)息肉的數(shù)量、分布部位、病變嚴重程度、患者手術意愿、隨訪條件及當?shù)蒯t(yī)療技術條件而采用個體化的手術方案[11]，對直腸腺瘤少、癥狀較輕、家族史不明顯的FAP，首次手術以全結腸切除、直腸次全切除、殘留直腸黏膜剝脫、經(jīng)直腸肌鞘回腸儲袋肛管吻合術，或全結腸切除、直腸次全切除、回腸儲袋直腸吻合術為首選[12]，而直腸腺瘤癌變或二次手術者，以全結腸直腸切除、末端回腸造口術為宜。

總之，腹腔鏡全結腸切除治療FAP在技術上是安全可行的，既保留傳統(tǒng)開腹手術的根治性，又體現(xiàn)微創(chuàng)手術的優(yōu)點，但要求術者具有嫻熟的腹腔鏡技術及足夠的結直腸手術經(jīng)驗。