程紅衛(wèi)，成曉萍

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

糖尿病腎病是糖尿病引起的慢性腎臟病。我國約 20%～40% 的糖尿病患者合并糖尿病腎病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療以控制相關(guān)危險因素為主，不能完全控制該病的進展[1]。中醫(yī)學(xué)有關(guān)糖尿病腎病的記述，散見于水腫、尿濁、關(guān)格、腎消、下消等古代文獻中，現(xiàn)統(tǒng)一病名為消渴病腎病[2]。閻曉萍主任醫(yī)師是陜西省名老中醫(yī)，是國家中醫(yī)藥管理局第三、第六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗師承導(dǎo)師，長期致力于糖尿病腎病等慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合診治，善于從脾論治消渴病腎病。閻老師認為其中脾失散精、濁毒損腎是該病的重要病機，治療時強調(diào)補脾運精、以脾治腎，筆者作為師承弟子，有幸跟隨閻老師學(xué)習(xí)，收獲良多。

1 病機特點

1.1 “脾失散精、濁毒損腎”是重要發(fā)病因素 閻老師認為消渴病腎病由消渴病發(fā)展而來，與消渴病有著共同的病機理論。閻老師從上述糖尿病腎病的發(fā)病特點總結(jié)出脾是該病發(fā)病的重要病機，其中因飲食失節(jié)、勞逸失度而致脾氣虧虛、濕濁困脾，脾的散精功能受損，精微不化，變生濁毒損害腎絡(luò)，精微下泄而病發(fā)消渴病腎病。既往多有從脾論治消渴病的論述[3-4]。有學(xué)者提出高血糖、蛋白尿、尿糖等多是水谷精微不能正常氣化的表象，其病理機制為脾氣散精功能的異常，治療本病的關(guān)鍵在于恢復(fù)脾的散精功能[5]。閻老師認為高糖毒性損害腎臟和持續(xù)性白蛋白尿是該病發(fā)病、進展的最重要方面，可以歸納為：濁毒損腎和精微下泄，均與脾不散精有著密切關(guān)系。

1.2 脾失散精，濁毒損腎 閻老師認為葡糖糖的利用障礙，高糖毒性損害腎臟，可以理解為脾失散精、濁毒損腎，符合該病的非酶糖基化代謝產(chǎn)物積聚、腎小球基底膜增厚的病理表現(xiàn)。一般而言，精微不從正化，可化生濕濁、熱毒、瘀血等病理產(chǎn)物。其中濁毒瘀血損傷腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，封藏失職，精微下泄是消渴病腎病的重要病機，瘀血阻絡(luò)貫穿消渴病腎病的始終[6]。既往多把脾胃的功能定位為運化水谷精微，閻老師認為現(xiàn)代生活方式相關(guān)的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、嘌呤等代謝紊亂的代謝性疾病，屬脾不能將水谷所化的精微物質(zhì)布散臟腑經(jīng)絡(luò)，反而蓄留成濁毒，損害經(jīng)絡(luò)臟腑。糖尿病腎病是多種危險因素共同作用的微血管并發(fā)癥，治療時仍強調(diào)多種危險因素的協(xié)同控制，以延緩疾病進展[7]。這些危險因素的致病特點與脾失散精，精微不化，變生濁毒，毒損腎絡(luò)，精微下泄的理論類似。

1.3 脾失散精，精微不化，精微下泄(白蛋白尿) 尿蛋白是早中期消渴病腎病的主要臨床特征，和引發(fā)腎臟持續(xù)損害的重要因素，閻老師認為可以用脾失散精，精微不化，精微下泄來解讀，其中尿蛋白、尿糖等均是精微不化，下泄膀胱的表現(xiàn)。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。病發(fā)消渴病后，脾失運化，脾精不散，精微不布，臟腑失養(yǎng)；脾不升清，精微下泄。隨著病情進展，脾失散精，精微下泄，而表現(xiàn)為尿蛋白、尿糖等情況，符合糖尿病腎病的表現(xiàn)，如清代周學(xué)霆在《三指禪》 中闡述“下消”的病機時指出：“脾氣下陷腎中，土克水而生氣泄也”。

2 分期辨證特點

閻老師認為該病屬慢性進展性疾病，不同病期有著不同特征，主張分期辨證，將該病歸納為早、中、晚三期進行辨治。其中脾失運化在不同時期有著不同的表現(xiàn)，需要區(qū)別對待。

2.1 消渴病腎病早期的辨證特點 閻老師認為早期消渴病腎病相當(dāng)于慢性腎臟病的1-2期，腎臟病理損害較輕，腎功能輕度下降，臨床癥狀多不明顯，主要以蛋白尿為表現(xiàn)，可從脾失散精、精微下泄理解。一方面脾失散精，水谷精微等不從正化，不能四散臟腑經(jīng)絡(luò)，反而化生濁毒，如高血糖、高血脂、高尿酸等損經(jīng)傷絡(luò)，腎絡(luò)受損；另一方面脾不升清，精微隨尿液外泄，而表現(xiàn)為尿糖、尿蛋白等。所以早期強調(diào)運脾、補脾，以助精微正化、濁毒不生。

2.2 中期消渴病腎病的辨證特點 閻老師認為中期消渴病腎病屬慢性腎臟病3期，是該病進展的重要節(jié)點，腎功能中度下降，此期腎小球硬化進一步加重，持續(xù)性尿蛋白，可出現(xiàn)水腫、尿濁、夜尿頻、腰困、乏力等腎系疾病的癥狀，中醫(yī)辨證可從“脾不治腎”辨證，臨床中應(yīng)重視脾腎之間的相互關(guān)系，特別是脾對腎的襄助、制約、滋養(yǎng)功能。《素問·五藏生成篇》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”。脾屬土、腎主水，兩者在五行理論中存在相克關(guān)系，脾腎在水液代謝方面存在協(xié)同作用，脾臟可調(diào)節(jié)、協(xié)助腎臟的主水功能；同時脾位中焦，氣機樞紐，有統(tǒng)攝精血的作用，可協(xié)助腎臟固澀精微。脾氣虧虛，脾失運化，脾不治腎，水液代謝失司，而表現(xiàn)為水腫，誠如《素問·至真要大論》 說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾失散精，脾不升清，脾主四肢，四肢百骸失養(yǎng)也可表現(xiàn)為乏力、肌肉痿弱等。

2.3 脾腎衰敗、濁毒泛溢是消渴病腎病晚期的重要特點 閻老師將消渴病腎病晚期歸類于慢性腎臟病的5期，或腎功能不全失代償期，在持續(xù)尿蛋白基礎(chǔ)上伴有了腎功能中重度下降，可逐漸出現(xiàn)納差、嘔惡、尿少、皮膚瘙癢、面色黧黑、水腫、心悸、眩暈等脾腎衰敗、濁毒泛溢的表現(xiàn)。多屬脾腎衰敗，脾不升清，腎不降濁，濁毒內(nèi)蘊，故見尿少，血肌酐、血尿素氮持續(xù)升高；中焦氣機升降失常，水谷精微不化，濁毒進一步積聚，而表現(xiàn)為惡心、納差、乏力等；濁毒內(nèi)侵，氣機乖戾，變生內(nèi)風(fēng)故見頭暈、震顫等癥；脾腎衰敗，波及它臟，而見臟腑大敗之象，證候復(fù)雜、危象叢生。

3 用藥經(jīng)驗

閻老師重視調(diào)運脾氣、理氣散精在消渴病腎病診治過程中的作用，強調(diào)治腎先治脾，以后天養(yǎng)先天[8]，重視脾腎之間的五行生克關(guān)系，以脾治腎，以脾助腎，以助腎固澀精微、運化水液。正如陳修園所說：“人之既生，全賴中宮輸及腎，而后腎得補益”，“真陰精血虧損，必救太陰陽明”，“真正腎虛，必專補脾”。閻老師指出：脾不升清，腎不降濁是臨床期糖尿病腎病的重要病機，運脾散精是基本治則，一方面運脾以助水谷化生精微，助精微布散周身，不隨小便下泄，以養(yǎng)先天腎精；另一方面避免濁毒蘊結(jié)損害腎絡(luò)。遣方用藥時每每加用顧護脾胃之黨參、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、炒麥芽等。

3.1 運脾散精基礎(chǔ)方“芪苡異功湯” 臨床上常用芪苡異功湯為基礎(chǔ)方治療消渴病腎病。該方益氣健脾、理氣化濁、運脾散精，固護了脾胃“以運為要、喜燥惡濕”之性。其中黃芪益氣健脾，助脾升清散精，研究顯示，黃芪可減少尿蛋白，延緩慢性腎臟病進展[9-10]，進一步佐證了從脾治腎的臨床療效。薏苡仁性味甘淡，一則藥食同源，以滋脾精，二則甘淡滲利，以助腎降濁；陳皮苦辛微溫，理氣健脾、燥濕化痰，脾以運為健，常易受情志、飲食等因素影響而壅滯不運，一味陳皮性薄，理氣而不破氣，最適運脾以助中焦氣機；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯組成，是經(jīng)典的健脾益氣方劑，性味溫和，補而不滯?？v觀全方，性味溫良，兼顧升脾氣、運樞機、化濕濁、養(yǎng)脾精，符合脾臟的生理特點，有助于運脾散精、升清降濁。可加減運用于該病的各個時期，有研究顯示運用異功散加味治療慢性腎臟病，可以減少尿蛋白，改善腎小球濾過率。

3.2 分期論治 消渴病腎病早期重在“運脾散精”，以助精微正化，不蘊積化毒而損腎。該期臨床癥狀不典型，可以高血糖、尿糖、尿蛋白為主辨證。僅有口干、乏力等癥狀時，辨證分型多以氣陰兩虛為主，治療以運脾益氣為基礎(chǔ)，注意培補脾陰，常加用薏米、山藥、白術(shù)、扁豆、蓮子、麥芽、內(nèi)金等補而不滯、甘潤不燥之品。消渴病腎病中期可“以脾治腎”為主，該期患者病程多已經(jīng)遷延多年，腎臟病理損害明確，持續(xù)性尿蛋白，多伴有水腫、困倦、尿濁、腰痛等腎系癥狀，治療時著力于健脾以助腎之運化水液、固澀精微之能。在健脾運精基礎(chǔ)上多加用芡實、益智仁、金櫻子、蓮子等補脾腎固精之劑，加用白茅根、茯苓等利水滲濕之品。

閻老師認為該病后期屬脾腎同病，脾腎衰敗，濁毒泛溢，生風(fēng)動血，變癥叢生。當(dāng)以調(diào)運脾氣、化濁解毒為要務(wù)。治療時顧護脾胃為先，重在運濕濁、調(diào)氣機。多用經(jīng)驗方健脾補腎湯加減，該方由四神丸和芪苡異功湯組合而成，重在溫補脾陽、健運中氣。正如《格致余論》云：“補腎不如補脾，脾得溫則化而食味進，下雖暫虛，亦可少回”。隨著腎功能下降，甚至尿毒癥時，治療仍以異功湯為基礎(chǔ)，如伴有濕熱濁毒中阻，出現(xiàn)嘔惡、納差時，運用連苡異功湯(異功湯加黃連、薏苡仁)以清熱燥濕、健運中氣；以乏力、納差的脾胃氣虛濕阻為主時，以芪苡異功湯加減以益氣健脾、化濕。

4 用藥特點

閻老師指出，該病雖然多以腎精虧虛為基礎(chǔ)，但不可一味滋膩溫補，要利用脾腎之間生克制化的相互關(guān)系，以脾治腎，以脾代腎。一則先天之腎難補，后天脾虛易復(fù)：消渴病腎病患者多久病體虛，且常服多種藥物，脾胃素虛，虛不受補，過用溫燥滋膩之品，脾胃更加不運。脾胃為后天之本，顧護脾胃非常重要，治腎先治脾，脾運漸復(fù)，水谷得化，精微可生，濕濁得運，內(nèi)毒可漸消。二則脾能治腎：脾氣健旺，可助腎運化水濕；脾氣升清，腎氣降濁，樞機運轉(zhuǎn)，則濁毒不生、精氣布散。待脾氣健旺，濕濁瘀毒減輕，可酌用補腎填精之劑。同時該期的病理表現(xiàn)符合腎絡(luò)不通、癥瘕積聚的辨證特點，可加用活血化瘀散結(jié)之藥，如三棱、莪術(shù)、水蛭、威靈仙等,既往研究也顯示腎絡(luò)瘀阻、微型癥瘕形成是該病的重要病機，運用活血消癥藥物可延緩疾病進展。調(diào)補脾胃時，多順應(yīng)脾胃先天之性，以“運”為要，酌用陳皮、砂仁、萊菔子、厚樸等以理氣運脾；順應(yīng)脾胃“喜燥惡濕”之性，加用炒白術(shù)、茯苓、半夏等燥濕健脾之劑；少用攻伐性烈之劑，誠如張景岳所說：“溫補即所以化氣，氣化而全愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈由勉強”。

5 典型病案

患者何某，男63歲，糖尿病腎病10年，血肌酐245μmol/L，eGFR 24.1ml/(min·1.75m2)，24 h尿蛋白2.5 g。曾多方求醫(yī)，每用補腎填精之劑，病情仍持續(xù)加重。現(xiàn)癥：自覺乏力，納差，怕冷，雙下肢水腫，夜休不佳，大便稀溏，2-3次/d，小便多泡沫，夜尿2次，舌暗紅，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：消渴病腎病(脾腎虧虛、濁毒內(nèi)蘊)；西醫(yī)診斷：2型糖尿病性腎病，慢性腎功能衰竭。處方：健脾補腎湯加減，具體如下：黃芪30 g ,炒薏苡仁、黨參、茯苓、雞內(nèi)金、炒麥芽、益母草各15 g，陳皮、炒白術(shù)、肉豆蔻、補骨脂、蓮子、澤蘭各12 g，五味子10 g，吳茱萸9 g，14劑水煎服，每日一劑，早晚溫服。二診：患者服上藥后乏力緩解，食納改善，怕冷減輕，時有雙下肢水腫，夜休可，大便調(diào)，小便多泡沫，舌暗紅，苔膩，脈沉細。中藥在上方基礎(chǔ)上去五味子、吳茱萸、雞內(nèi)金、炒麥芽，加熟地、山萸肉各15 g，山藥12 g，莪術(shù)、三棱各10 g，14劑水煎服，每日一劑，早晚溫服。三診：患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，食納可，偶有雙下肢水腫，夜休可，大便調(diào)，小便多泡沫，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。復(fù)查血肌酐189 μmol/L，24h尿蛋白1.7 g，繼用上方調(diào)理，后復(fù)查血肌酐波動在180～210 μmol/L之間，病情長期穩(wěn)定。

按：患者老年男性，既往糖尿病腎病史多年，目前已進展至慢性腎功能衰竭，腎功能重度下降；閻老師認為患者既往消渴病史，脾虛不運，脾失散精，精微不化，反生濁毒，損傷腎絡(luò)，精微下泄，久而脾腎虧虛，脾不升清，腎不降濁，濁毒內(nèi)蘊而發(fā)病。脾氣不運，水谷不化故見納差；脾失散精，臟腑機體失養(yǎng)故見乏力；脾失運化，脾不治腎，濕濁瘀毒內(nèi)蘊故見水腫、血肌酐升高；脾不升清、精微下泄故見小便多泡沫、大便溏、持續(xù)尿蛋白。且患者就診前長期口服補腎填精之劑，效果不佳，且恐滋膩礙胃、助生濕濁。治療當(dāng)運脾散精、化濁散毒為先，以期健運中州、調(diào)運樞機。方用健脾補腎湯加減以溫補脾腎、運脾化濁，方中芪苡異功湯健脾益氣、化濁運精；四神丸溫補脾陽、以助腎氣化治水；雞內(nèi)金、炒麥芽消食導(dǎo)滯，以助水谷運化，氣血有源；益母草、澤蘭活血利水、以消濁毒；二診時較前脾運漸復(fù)，可運化水谷，布散精微，寒水、濕濁等邪較前減少，故去五味子、吳茱萸，加用六味地黃湯之三補之藥(熟地、山芋肉、山藥)以緩補腎精，加用莪術(shù)、三棱以軟堅散結(jié)，以消腎絡(luò)之癥瘕瘀阻，三診時復(fù)查顯示血肌酐較前下降，尿蛋白較前減少，不適癥狀緩解，精神狀態(tài)改善，疾病得到控制，辨證得當(dāng)，治療有效，繼續(xù)隨癥加減調(diào)理。該案例體現(xiàn)了閻老師治療消渴病腎病的分期辨證、以脾治腎、運脾為先的治療理念。