李 果，王秀超，陳 瓊，張 莉，王 川，劉 馨

1.解放軍96604部隊(duì)醫(yī)院(蘭州 730000)；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)(西安710032);3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院(蘭州730000)

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是一種引起兒童腹痛的常見病之一，是兒科臨床常見病和多發(fā)病，多見于7歲以下兒童，男孩多于女孩，好發(fā)于冬春季節(jié)。本病多由病毒或細(xì)菌感染引起，臨床表現(xiàn)以腹痛常見，腹痛易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量、身心健康及生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)由于該病的臨床癥狀特異性不強(qiáng)，病因不明確，極易出現(xiàn)誤診和漏診。近幾年，隨著高頻超聲技術(shù)的推廣，該病診斷率明顯提高[1]，但目前此病尚未有統(tǒng)一的診療方案。本文回顧文獻(xiàn)，就該病的診斷及中醫(yī)治療歸納如下。

1 病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)研究 本病首次于1921年由Brennemann報(bào)道，又稱為Brennemann綜合征。小兒腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動(dòng)脈及其動(dòng)脈弓分布，十分豐富，回腸末端和回盲部尤著。且小兒淋巴結(jié)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，易受到病毒或細(xì)菌的感染。上呼吸道感染或腸道感染后，細(xì)菌或病毒及其毒素可沿血液循環(huán)到達(dá)該區(qū)域的淋巴結(jié)，同時(shí)由于回盲瓣的關(guān)閉作用，腸道內(nèi)的毒素或細(xì)菌分解代謝產(chǎn)物在回腸末端停留時(shí)間較長(zhǎng)，易被吸收，從而引起腸系膜淋巴結(jié)炎。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎常由溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌等細(xì)菌引起，此外，阿米巴原蟲、血吸蟲等寄生蟲偶爾也可引起。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)無(wú)腸系膜淋巴結(jié)炎的病名，依據(jù)其“反復(fù)腹痛”這一主要臨床表現(xiàn)，可辨病歸屬于“腹痛”范疇[2]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易受外邪侵襲。護(hù)理失當(dāng)，寒邪內(nèi)侵，凝滯中焦，寒凝氣滯，氣血不通而為痛。脾常不足，飲食無(wú)度，久則脾失健運(yùn)，氣滯食積生痰蘊(yùn)熱，壅滯氣機(jī)，不通則痛。小兒衛(wèi)外不固，屢感外邪，邪毒易下趨大腸，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕滯留，久則濕熱毒停聚。小兒肝常有余，氣郁化熱或疏泄失?？芍職庋铚霈F(xiàn)臍周或少腹疼痛。故小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多由寒邪外襲、乳食積滯、臟腑虛冷、氣滯血瘀等使臟腑經(jīng)脈失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢而為疼痛。

2 診 斷

2.1 西醫(yī)診斷 臨床表現(xiàn)：常在呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后；典型癥狀為腹痛、發(fā)熱、嘔吐，有時(shí)伴有腹瀉或便秘；腹痛部位和性質(zhì)不定，以右下腹或臍周常見，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，兩次疼痛間隙患兒感覺(jué)較好[3]。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞可正?；蜉p度升高；彩超檢查[4]：同一區(qū)域顯像腸系膜上有兩個(gè)以上淋巴結(jié)且呈彌漫性均勻性改變；長(zhǎng)軸>10 mm，短軸>5 mm，縱橫比≥2。排除急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、腸套疊、胃腸炎、腸道寄生蟲等疾病。

2.2 中醫(yī)診斷 《諸病源候論·小兒雜病諸侯》首次記載：“小兒腹痛，多由冷熱不調(diào)，冷熱之氣與臟腑相擊，故痛也，其熱而痛者，則面赤，或壯熱，四肢煩，手足心熱是也。冷而痛者，面色或清或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也”。指出了小兒腹痛的發(fā)病病機(jī)、癥狀及冷、熱痛的鑒別。診斷要點(diǎn)[5]為以胃脘以下，臍之四旁以及恥骨以上部位發(fā)生疼痛；起病急驟或較緩，呈陣發(fā)性或持續(xù)性；辨證病位在脾、腸胃。

3 中醫(yī)治療

3.1 體質(zhì)論治 每個(gè)人的體質(zhì)是一種相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)，不同的體質(zhì)對(duì)疾病有不同的易感性，同時(shí)影響著疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。通過(guò)對(duì)200例小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患兒的調(diào)查研究，依據(jù)臨床癥狀和舌脈表現(xiàn)。張曉瑩等[6]參考王琦中醫(yī)體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合小兒特點(diǎn)，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、實(shí)熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)6種體質(zhì)，采用填寫問(wèn)卷調(diào)查形式，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒體質(zhì)表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，以實(shí)熱質(zhì)及氣虛質(zhì)為主。

3.2 辨證論治

3.2.1 中藥內(nèi)服治療：《素問(wèn)·舉痛論》：“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛”。外感寒邪，寒凝氣滯，不通則痛；《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》：“若父母過(guò)愛(ài)，乳食無(wú)度，則宿滯不消而疾成矣”。食入不當(dāng)，乳食積滯于胃腸，氣機(jī)壅塞，發(fā)為腹痛；《諸病源候論·腹痛病諸侯》：“腹痛者，因臟腑虛，寒冷之氣，客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭(zhēng)，相擊故痛”。此認(rèn)為臟腑虛冷亦可導(dǎo)致腹痛；《幼科軼鏡·辨腹痛》：“以故內(nèi)氣不和，故作痛也，審其非寒非熱”?！堆C論》：“血家腹痛多瘀血”。氣血瘀滯同樣亦可誘發(fā)腹痛。故歷代中醫(yī)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為小兒腹痛系外邪侵襲，或乳食積滯，或臟腑虛冷，或氣血瘀滯，致使氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行受阻，不通而痛。

然不同的醫(yī)家有不同的見解，辨證論治的側(cè)重點(diǎn)亦不同。小兒腹痛可由外邪入侵、乳食積滯、脾胃虛弱、外傷損絡(luò)、情志不舒等原因引起，脾胃腸腹氣滯是其關(guān)鍵病機(jī)。然小兒體質(zhì)上的差異，感觸不同病因后，病機(jī)屬性亦不同，劉渡舟指出：“脾胃陰陽(yáng)不調(diào)，陽(yáng)不得陰，胃氣不降而生熱；陰不得陽(yáng)，脾氣不升而生寒”。故岳上賽等[7]參考中醫(yī)古文獻(xiàn)經(jīng)典，圍繞“實(shí)則陽(yáng)明、虛則太陰”的疾病傳變特點(diǎn)，確立了小兒腸系膜淋巴結(jié)炎“氣溢于大腸而著于盲”的疾病本質(zhì)，結(jié)合小兒個(gè)人體質(zhì)及病因，治療上采用“壯實(shí)與初病宜下，虛弱衰與久病，宜升之消之”和“治中焦如衡，非平不安”。六淫外襲，乳食不當(dāng)，痰聚生濕，郁而化熱，致使氣血瘀滯，不通則痛。金靜等[8]認(rèn)為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的病機(jī)多為毒壅氣滯、痰熱互結(jié)，予以口服清熱散結(jié)湯治療。方中金銀花、連翹、紫花地丁清熱解毒，玄參、牡蠣、夏谷草滋陰涼血、軟堅(jiān)散結(jié)、瀉火解毒，藿香、砂仁、陳皮芳香祛濕行氣，木香、延胡索止痛行氣，白芍、甘草止痛解痙，山楂、神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金消積化食，赤芍清熱涼血、活血散瘀，半夏、陳皮健脾理氣止嘔、化痰散結(jié)，全方共湊活血化瘀、清熱解毒、行氣止痛之效，治療腸系膜淋巴結(jié)炎患兒42例取得滿意療效。馮志鵬等[9]認(rèn)為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的病因：外感時(shí)邪是重要外因；過(guò)多攝入肥甘厚味是重要內(nèi)因；用藥不當(dāng)是該病多發(fā)的又一重要因素。腸系膜淋巴結(jié)炎單純外感很難形成，當(dāng)患兒有食積、濕熱、痰濁等有形之邪停滯的時(shí)候，再感受外邪，邪氣入里與有形之邪相合，發(fā)為此病。故提出了小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的病機(jī)核心是火郁，以宣透和消導(dǎo)為治療要點(diǎn)。急性期以疏風(fēng)散邪為主，解表兼顧攻里；緩解期以消積散結(jié)為主，清熱避免涼遏體內(nèi)。

社會(huì)的快速發(fā)展，生活方式的多樣化，孩子的各方面要求也不斷提高，兒童的情緒問(wèn)題亦日趨增多?！案纬Ｓ杏?，脾常不足”是小兒的生理特點(diǎn)，肝氣有余，則克伐脾土，制其所勝則為木旺乘土，脾氣不足，則土虛木克。任馨君[10]將肝郁脾虛型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎63例，采用非完全隨機(jī)對(duì)照法，分為西藥組23例和中西藥組40例，中西藥組是在西藥治療的基礎(chǔ)上加用四逆散合加味保和丸治療，結(jié)果提示四逆散合加味保和丸可改善肝郁脾虛型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床癥狀，增強(qiáng)臨床療效，明顯優(yōu)于西藥組。魏廣平[11]依據(jù)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的癥狀和體征，應(yīng)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證，認(rèn)為該病當(dāng)責(zé)之足厥陰肝和足太陰脾，側(cè)重于肝脾辨證，從斂肝理脾、降逆化濕、清瘀散結(jié)立法，自擬止痛保和飲，組方以烏梅斂肝止嘔、殺蟲安臟；黃連配吳茱萸為左金丸，行氣開郁、降逆止嘔，乃肝脾同治的首選方；保和丸是小兒消食和胃之良方，加黨參增健脾之力度；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，全方可使脾旺健運(yùn)，中焦運(yùn)達(dá)，用于治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎90例，總有效率96.7%。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，寒暖不能自調(diào)，易感于外邪，外邪侵襲脾胃，或過(guò)食寒涼、飲食無(wú)度，脾胃升降失常，停滯中焦，則氣血壅滯，痰濕食交結(jié)于腹部，不通則痛，不榮則痛?！吨T病源候論·論腹痛病諸疾》曰：“因臟腑虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭(zhēng)相擊故痛”。王敬君等[12]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上用小建中合劑治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，臨床效果明顯高于對(duì)照組。許尤佳[13]提出“兒為虛寒”的理論，認(rèn)為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎以脾胃虛寒為主，兼有氣滯血瘀，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，用加減七味白術(shù)散治療脾胃虛寒型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎取得了肯定的療效。小兒“脾常不足”，加之現(xiàn)今小兒多易食肥甘厚味，運(yùn)動(dòng)缺乏，常致脾虛失運(yùn)，內(nèi)濕中阻，氣機(jī)不暢，不通則痛。七味白術(shù)散出自《小兒藥證直決》，用于治療脾胃久虛，功效為健脾化濕、理氣消脹。張小林等[14]用七味白術(shù)散加減治療脾虛濕困型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎臨床效果較好，且發(fā)現(xiàn)在七味白術(shù)散基礎(chǔ)上加用抗生素并不能進(jìn)一步提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)率。封玉琳[15]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎以脾虛夾積證最為多見，以虛為本、在脾，積為標(biāo)、在腸，以異功散為基礎(chǔ)方，加入理氣止痛藥，形成理氣止痛方。方解：君藥為陳皮、白術(shù)，理氣健脾；枳殼、木香、香附、延胡索為臣，行氣理氣止痛；白芍、茯苓為佐，柔肝健脾；甘草為使，緩急止痛、健脾益氣、調(diào)和諸藥，全方共奏健脾益氣、理氣止痛之效，用于臨床治療小兒脾虛夾積型腸系膜淋巴結(jié)炎有較好的療效，縮小腫大的淋巴結(jié)。郭晶等[16]應(yīng)用柴胡達(dá)原飲加味聯(lián)合四逆散治療脾失健運(yùn)、挾滯兼表證的小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，能有效緩解患兒的臨床癥狀，且療程縮短、復(fù)發(fā)率低、安全性高。

3.2.2 外治法：清代吳師機(jī)云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”。中醫(yī)外治法包括針刺、推拿、貼敷、耳穴、艾灸、拔罐等療法，以上治療措施對(duì)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎均有一定的療效?！夺樉拇蟪伞吩疲荷耜I“主……腹中虛冷，傷敗臟腑，泄利不止……腹痛繞臍”。柳春梅等[17]認(rèn)為感受寒邪是小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的主要病理因素，主要的治療原則是溫中散寒，采用隔姜灸臍療法治療感受外邪引起的小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，有其獨(dú)特的療效。當(dāng)中焦氣機(jī)郁滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)致使經(jīng)絡(luò)不通引起的小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，劉小莉等[18]用大黃瀉火解毒、逐瘀通經(jīng)，芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫，延胡索活血化瘀、行氣止痛，上3味中藥研末敷臍，以通腑降氣、活血消腫止痛，用于治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，有極好的臨床療效?！秼胪賳?wèn)》：“夫腹痛者，多因正邪交攻，與正氣相搏而作也”。此說(shuō)明了小兒腹痛的病因病機(jī)。朱丹溪在治療方面提出了“首重保護(hù)胃氣”。高延輝等[19]取四縫穴、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等穴位，予以針刺治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，達(dá)到補(bǔ)益脾胃、和胃降逆、理氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，臨床上不僅取得確切的近期療效，而且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。中藥貼敷是在特定穴位上貼敷中藥，以改善氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)五臟六腑的生理功能和病理狀態(tài)。鄭玲玲等[20]用延胡索、黃連、干姜、莪術(shù)、白芍、枳實(shí)、木香組方制粉，溫水調(diào)糊貼敷于氣海、關(guān)元、天樞等穴位，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，明顯提高了臨床療效。

3.2.3 內(nèi)外合治：小兒形氣未充，衛(wèi)外不固，易感外邪，脾常不足，易生痰濕，內(nèi)外夾雜，壅阻氣機(jī)，結(jié)于腹中，不通則痛。鄭麗[21]認(rèn)為初期小兒腸系膜淋巴結(jié)炎辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)，治當(dāng)清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，內(nèi)服方用玄參、板藍(lán)根、蒲公英、紫花地丁、穿山甲、山慈菇、川楝子、延胡索藥物加減，配以自擬中藥方(苦參、木香、山楂、胡黃連、檳榔)敷神闕穴，內(nèi)治外治相結(jié)合，比單純西藥治療效果更顯著。孫麗平[22]教授認(rèn)為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎臨床上以乳食積滯型較常見，以“軟堅(jiān)散結(jié)、消積止痛”為治法，創(chuàng)立自擬方元術(shù)止痛散，組方以延胡索、莪術(shù)為君藥，消積散結(jié)、行氣止痛；三棱、夏谷草、昆布、海藻、白芍共為臣藥；佐以陳皮、炒麥芽、炒谷芽、厚樸；以甘草為使，調(diào)和諸藥。外用自制理氣止痛膏貼敷神闕穴。內(nèi)外合治，消補(bǔ)兼施，臨床療效較好。內(nèi)皮素(ET)是一種內(nèi)源性血管收縮調(diào)節(jié)因子，降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)是一種舒張血管的活性肽，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)病時(shí)ET水平升高，CGRP釋放減少。丁宗富等[23]采用針刺足三里、四縫穴點(diǎn)刺配合口服武當(dāng)八寶紫金錠治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，能使ET-1含量顯著下降，CGRP含量明顯上升，改善血管內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，達(dá)到防治小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的作用，科學(xué)的證明了針刺配合中藥治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的療效，進(jìn)一步證實(shí)了傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。

4 小 結(jié)

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎在目前的診斷技術(shù)條件下不難診斷，但治療上卻有一定的差異。臨床實(shí)踐中對(duì)于有明確感染或病因的腸系膜淋巴結(jié)炎，予以抗感染或?qū)ΠY治療后，往往能取得滿意的療效。但部分患兒卻易于復(fù)發(fā)，且反復(fù)應(yīng)用抗生素治療副作用亦較大，依據(jù)文獻(xiàn)可知中醫(yī)治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎具有多方不可替代的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用中醫(yī)在治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎時(shí)，須“辨質(zhì)”與“辨證”相結(jié)合，或內(nèi)服，或外治，或內(nèi)外合治。尤其外治法的不良反應(yīng)小、依從性高等特點(diǎn)，彌補(bǔ)了內(nèi)服中藥口感差患兒不易接受的缺點(diǎn)。因此充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)在治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療，以有效、安全、科學(xué)的方式解決患兒的痛苦，提高患兒的生活質(zhì)量。