申子龍，趙文景

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(北京100010)

張錫純是中國(guó)近代史上著名醫(yī)家，為中西匯通派的代表人物，其所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》影響深遠(yuǎn)，被譽(yù)為“第一可法之書(shū)”。虛喘古代醫(yī)家多責(zé)之于肺腎兩臟，如《類(lèi)證治裁》認(rèn)為:“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦有“在肺為實(shí)，在腎為虛”之說(shuō)。張錫純治療喘證臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于虛喘提出了其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，縱觀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)，張錫純將虛喘分成腎不納氣之喘，脾胃虛弱、胃氣上逆之喘，大氣下陷之喘，勞瘵作喘四個(gè)類(lèi)型，試分別論述，以期對(duì)我們臨床治療虛喘有所啟發(fā)。

1 腎不納氣，氣機(jī)上逆

張錫純認(rèn)為腎不納氣虛喘不僅在于腎失封藏、腎失氣化，更與沖氣上逆、胃氣上逆、肝氣上逆密切相關(guān)，如“有時(shí)腎虛不能統(tǒng)攝其氣化，致其氣化膨脹于沖任之間，轉(zhuǎn)挾沖氣上沖，而為腎行氣之肝木，至此不能疏通腎氣下行，亦轉(zhuǎn)隨之上沖……此乃喘之所由來(lái)，方書(shū)所謂腎虛不納氣也?！薄坝袝r(shí)腎虛氣化不攝，則上注其氣于沖……則沖氣又必上逆于胃，以沖上連胃也。由是，沖氣兼挾胃氣上逆，并迫肺氣亦上逆矣，此喘之所由來(lái)也?！薄夺樉募滓医?jīng)》云：“沖脈者，起于氣沖，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散。”指出足少陰腎經(jīng)與沖脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)相交會(huì)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“沖脈為病，逆氣里急”“六腑以通為用”。指出沖脈之氣、胃氣均以下行為宜。腎為氣之根，腎失氣化、腎失封藏勢(shì)必會(huì)影響下焦之氣機(jī)紊亂，使得氣機(jī)上逆，影響到?jīng)_脈、肝、胃、肺功能的正常發(fā)揮，虛喘發(fā)作。張錫純對(duì)沖脈理論有突破性認(rèn)識(shí)。他認(rèn)為沖脈雖為血海,但亦主氣,調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降。沖脈的病理變化主要由于胃失和降、腎不納氣、肝失疏泄、大氣下陷,導(dǎo)致沖氣上逆,究其根本為氣機(jī)上逆,與胃、腎、肝等臟腑密切相關(guān)。沖氣上逆之病甚多，并非僅與婦科病癥有關(guān)，更可導(dǎo)致各種內(nèi)科雜病[1]。

張錫純對(duì)于腎不納氣的治療是以針對(duì)肝腎陰虛、沖氣失攝為主要治療切入點(diǎn)。具體包括填補(bǔ)下焦真陰、斂浮陽(yáng)、補(bǔ)脾陰、補(bǔ)益元?dú)鈳讉€(gè)方面[2]。具體治療，張錫純提出：“當(dāng)治以滋陰補(bǔ)腎之品，而佐以生肝血、鎮(zhèn)肝氣及鎮(zhèn)沖、降逆之藥?！痹谘a(bǔ)腎的同時(shí)，重視鎮(zhèn)沖降逆，發(fā)前人之未所發(fā)，代表方劑參赭鎮(zhèn)氣湯、薯蕷納氣湯，其中參赭鎮(zhèn)氣湯主治“陰陽(yáng)兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢(shì)，亦治腎虛不攝，沖氣上干，致胃氣不降作滿(mǎn)悶”，其脈象可見(jiàn)“脈浮而微數(shù)，按之即無(wú)或其脈遲部無(wú)根，寸部搖搖或上盛下虛”。薯蕷納氣湯主治“陰虛不納氣作喘逆”，其脈象多見(jiàn)細(xì)數(shù)。二者共同之處有：①病機(jī)均有“腎虛不納，沖氣上逆”；②組成均有山藥、芍藥、山萸肉、龍骨、蘇子。不同之處在于:①參赭鎮(zhèn)氣湯病機(jī)特點(diǎn)在于“陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛則元?dú)獠荒茏詳z，陰虛而肝腎又不能納氣，故作喘也”；薯蕷納氣湯病機(jī)特點(diǎn)在于“陰虛不納氣”。二方雖共用山萸肉、龍骨，但各自用意不同，參赭鎮(zhèn)氣湯意在收斂元?dú)猓谩叭藚?，借赭石下行之力，挽回將脫之元?dú)狻薄耙龤鈿w元”，前者補(bǔ)氣生津固脫功大；后者降逆安沖涼血效良。參赭并用，一溫一涼、一升一降，升補(bǔ)相使，相反相成，補(bǔ)氣降逆固脫，涼血安沖，催生之功益彰。二藥相伍，用于治療虛勞喘嗽，或脾胃真氣外泄，沖脈逆氣上干之證，或陰陽(yáng)兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢(shì)，或腎虛不攝，沖氣上干，或吐衄證，其人下元虛損，中氣衰憊，沖氣、胃氣因虛上逆等證[3]。薯蕷納氣湯意在“補(bǔ)肝即以斂腎”，以配合山藥、熟地補(bǔ)腎陰。

2 脾胃虛弱，胃氣上逆

脾胃位居中焦，脾主升清，胃主降氣，《臨證指南醫(yī)案》言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”故言為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降失調(diào)，亦可以影響肺、腎之氣機(jī)升降出入，從而導(dǎo)致喘證發(fā)生，故張錫純指出：“是以論喘者恒責(zé)之肺、腎二臟，未有責(zé)之于脾、胃者。不知胃氣宜息息下行，有時(shí)不下行而轉(zhuǎn)上逆，并迫肺氣亦上逆即可作喘?！?主方滋培湯，主治“治虛勞喘逆，飲食減少，或兼咳嗽，并治一切陰虛羸弱諸證”。方中“重用山藥以滋脾之陰，佐以于術(shù)以理脾之陽(yáng)，脾臟之陰陽(yáng)調(diào)和……胃氣或易于上逆，故又宜以降胃之藥佐之，方中之赭石、陳皮、牛蒡是也。且此數(shù)藥之性，皆能清痰涎利肺氣，與山藥、玄參并用，又為養(yǎng)肺止嗽之要品也。用甘草、白芍者，取其甘苦化合，大有益于脾胃，兼能滋補(bǔ)陰分也”。本方立足于恢復(fù)脾胃功能，在健脾益胃的基礎(chǔ)上，重視和胃降逆治法。張錫純論喘著眼點(diǎn)于脾胃，即脾胃自病可以致喘；肝腎不足，沖氣挾胃氣上逆迫肺亦可致喘；肝氣、肝火致胃氣上逆仍可作喘[4]。治療認(rèn)為健脾益胃之品多壅礙胃氣，故補(bǔ)脾時(shí)常配伍和胃通降之藥，臨床上多以厚樸、生赭石、雞內(nèi)金配伍黃芪、人參、山藥等健補(bǔ)脾胃之藥，再佐以陳皮、山楂開(kāi)運(yùn)中氣，牛蒡子從上焦肺氣順降胃氣，順其升降之性，調(diào)其升降之機(jī)。

張錫純謂脾胃乃后天之本，其引《易經(jīng)》中的“至哉坤元,資生萬(wàn)物”，來(lái)闡述脾胃為人一身之本的思想，又把李東垣“扶脾陽(yáng)”的脾陽(yáng)學(xué)說(shuō)和葉天士“益胃陰”的胃陰學(xué)說(shuō)兩者相結(jié)合，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說(shuō)[5]。張錫純從脾胃論治虛喘有別于前人，如李東垣認(rèn)為“脾胃一虛，百病由生”“火與元?dú)獠荒軆闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。故脾胃之證，始得之則氣高而喘，身熱而煩”，認(rèn)為其虛喘病機(jī)在于脾胃氣虛，陰火上沖，主方應(yīng)以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣、甘溫除熱。張景岳認(rèn)為“若脾肺氣虛者，不過(guò)在中上二焦”“脾肺氣虛，上焦微熱微渴而作喘者，宜生脈散主之”，指出脾胃虛弱，土不生金，因而可導(dǎo)致脾肺氣虛作喘，雖與脾胃功能相關(guān)，但其治療重在補(bǔ)肺，故用生脈散補(bǔ)益肺之氣陰。他們均認(rèn)識(shí)到虛喘病機(jī)的發(fā)生與脾胃虛弱有關(guān)，但三位醫(yī)家側(cè)重點(diǎn)不同，李東垣主張“陰火上沖”，張景岳認(rèn)為“土不生金”，張錫純重視“胃氣上逆”，因而他們立法處方有別。

3 大氣下陷

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)“大氣”之名，最早闡述了大氣的來(lái)源、部位、生理與病理特性；張仲景沿用繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大氣”一詞，對(duì)后世醫(yī)家繼續(xù)深入研究大氣起到了推動(dòng)作用。喻嘉言首創(chuàng)“胸中大氣”名稱(chēng)，為張錫純系統(tǒng)研究胸中大氣說(shuō)提供了前提和依據(jù)。張錫純首創(chuàng)“胸中大氣下陷”，并系統(tǒng)地闡釋了胸中大氣和胸中大氣下陷，標(biāo)志著胸中大氣及其下陷學(xué)說(shuō)的完善成熟[6]。張錫純認(rèn)為大氣即《內(nèi)經(jīng)》所言宗氣，如“宗氣即大氣，其為生命之宗主，故又尊之曰宗氣”。其來(lái)源主要包括三方面，元?dú)?、水谷之氣和呼吸之空氣，如“大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也?！薄按髿鈧麚p可補(bǔ)助也，以其為后天氣也，藥物飲食及呼吸之空氣皆其補(bǔ)助培養(yǎng)之料也。”大氣的功用在于“能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴(lài)乎此氣。”“不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣。”主方為升陷湯，主治“治胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑兴坪醮N種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)?！贝髿馕痪有刂?，上走息到以行呼吸，又貫心脈，以行血?dú)?，故大氣下陷，呼吸不能，而發(fā)喘促。臨床上還可隨兼證之不同，均以生黃芪為主藥配伍施治:大氣下陷兼心肺陽(yáng)虛者用回陽(yáng)升陷湯；大氣下陷兼氣分郁結(jié)者用理郁升陷湯；脾氣虛極下陷者用醒脾升陷湯?？v觀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)，張錫純臨證運(yùn)用黃芪有不少創(chuàng)新之處，獲效甚多，其所用黃芪都特別寫(xiě)明生黃芪，“欲存其本性也”，他認(rèn)為：“黃芪入湯劑生用即是熟用，不必先以蜜炙。若丸散劑中宜熟用者，蜜炙可也。若用治瘡瘍，雖作丸散，亦不宜炙用[7]?！秉S芪味甘微溫,具有健脾補(bǔ)中、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表、利尿、托毒排膿的作用，臨床應(yīng)用廣泛，常被用于治療表虛體弱所致的自汗、氣虛水腫，瘡瘍潰破、虛喘、臟器下垂等內(nèi)傷雜病，往往可取得較好效果[8]。

張錫純認(rèn)為大氣下陷之喘應(yīng)于腎不納氣之喘相鑒別，前者主要責(zé)之于氣機(jī)下陷，而后者主要責(zé)之于氣機(jī)上逆，同為氣機(jī)升降紊亂，但立法處方迥異。二者鑒別要點(diǎn)在于 “大氣下陷者，雖至呼吸有聲，必不肩息?！蹦I不納氣之喘“其劇者必然肩息”?！按髿庀孪葜?，其脈多遲而無(wú)力，尺脈或略勝于寸脈”“不納氣作喘者，其脈多數(shù)，或尺弱寸強(qiáng)”。此外升陷湯應(yīng)與補(bǔ)中益氣湯所治之虛喘相鑒別，二者相同之處組成共用黃芪、升麻、柴胡，鑒別要點(diǎn)在于前者病機(jī)在于大氣下陷，呼吸不利，后者病機(jī)在于中氣虧虛，陰火上沖。前者主證特點(diǎn)在于“氣短不足以息，努力呼吸，有似乎喘”，后者主證特點(diǎn)在于“氣高而喘，身熱而煩，頭痛”；前者脈象特點(diǎn)在于“脈沉遲微弱，關(guān)前尤甚”，而后者脈象特點(diǎn)在于脈洪大。張錫純認(rèn)為中氣下陷日久可導(dǎo)致大氣下陷，此時(shí)可予“升陷湯中，去知母加白術(shù)數(shù)錢(qián)。若但大氣下陷，而中氣不下陷者，白術(shù)亦可不用，恐其氣分或有郁結(jié)，而芪、術(shù)并用，易生脹滿(mǎn)也”。

4 勞瘵作喘

肺結(jié)核病全身虛衰者，多屬勞瘵；重癥虛損，亦屬勞瘵。張錫純指出“勞瘵之證，陰虛發(fā)熱者居其強(qiáng)半”“勞瘵之人，其血必虛而且瘀，故《金匱》謂之血痹虛勞。”因此勞瘵作喘的病機(jī)特點(diǎn)在于陰虛發(fā)熱，多兼瘀滯，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·陰虛勞熱方》重點(diǎn)介紹了治療勞瘵的方劑，如資生湯、十全育真湯、醴泉飲、一味薯蕷飲、參麥湯、沃雪湯、水晶桃?？梢?jiàn)勞瘵作喘不同于一般虛喘。如資生湯“主治勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數(shù)者。亦治女子血枯不月。”是為治療脾胃為病導(dǎo)致的虛損勞熱性疾病而設(shè)，其與滋培湯雖均從脾胃入手，病機(jī)均有脾胃虛弱，組成均有山藥、白術(shù)、牛蒡子、玄參，但二者用意不同，前者多兼瘀滯，更用雞內(nèi)金“化有形郁積”，此外“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，為健脾胃之妙品，脾胃健壯，益能運(yùn)化藥力以消積也?！焙笳咄怀鑫笟馍夏?，故用陳皮、代赭石以降胃氣是也。

張錫純?cè)凇瓣幪搫跓岱健币还?jié)末提到既濟(jì)湯和來(lái)復(fù)湯，二者所治虛喘為病情危重，又應(yīng)與上述所論虛喘有別，如“既濟(jì)湯治大病后陰陽(yáng)不相維系。陽(yáng)欲上脫，或喘逆……陰欲下脫，或失精，或小便不禁，或大便滑瀉?！逼洳C(jī)特點(diǎn)在于陽(yáng)欲上脫，陰欲下脫，陰陽(yáng)即將離決，“故方中重用熟地、山藥以峻補(bǔ)真陰，俾陰足自能潛陽(yáng)。而佐以附子之辛熱，原與元陽(yáng)為同氣，協(xié)同芍藥之苦降，自能引浮越之元陽(yáng)下歸其宅。”“來(lái)復(fù)湯治寒溫外感諸證，大病瘥后不能自復(fù)……或喘逆，或怔忡，或氣虛不足以息，諸證若見(jiàn)一端，即宜急服?！逼洳C(jī)特點(diǎn)在于元?dú)庥?，故重用救脫之第一要藥山萸肉，輔以生龍骨、生牡蠣以收斂元?dú)?，三者配伍一方面可加?qiáng)收斂之功，以救脫、止血、斂汗、收斂心氣[9]。

綜上所述，張錫純對(duì)虛喘論治提出其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，如他認(rèn)為腎不納氣虛喘與沖氣上逆、胃氣上逆、肝氣上逆密切相關(guān)，治療應(yīng)在補(bǔ)腎的同時(shí)，要重視鎮(zhèn)沖氣、鎮(zhèn)胃氣、鎮(zhèn)肝氣，發(fā)展、創(chuàng)新了腎不納氣的治法，方劑常用參赭鎮(zhèn)氣湯、薯蕷納氣湯；創(chuàng)造性提出了“大氣下陷”理論，并創(chuàng)制了升陷湯、回陽(yáng)升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯，豐富了虛喘論治內(nèi)容?？梢?jiàn)張錫純?cè)谡撌觥疤摯奔敖M方用藥的過(guò)程中，“五臟一體”觀為其主導(dǎo)，在治療虛喘上重視維護(hù)五臟氣機(jī)的正常運(yùn)行；虛喘不僅屬肺在腎，而且與脾胃、肝及心關(guān)系密切。總體上講，張錫純總以“辨證論治”為綱，組方立足五臟，以維護(hù)五臟正常功能為指導(dǎo)來(lái)治療虛喘[10]。與此同時(shí)，張錫純?cè)谔摯蔫b別診斷上，特別重視脈象的細(xì)微差別，如升陷湯為“沉遲微弱，關(guān)前尤甚”，參赭鎮(zhèn)氣湯為“上盛下虛”。治療喘證擅用對(duì)藥山藥、牛蒡子，人參、代赭石，生黃芪、知母，生黃芪、山藥，山藥、白術(shù)，龍骨、牡蠣，麥冬、半夏，如其中山藥、牛蒡子，山藥味甘性平，既能健脾補(bǔ)氣，又能益肺滋腎，其性補(bǔ)而不滯，滋而不膩，為平補(bǔ)三焦之良藥，張錫純言其“補(bǔ)腎兼能補(bǔ)肺，且饒有收斂之功，其治喘之功最弘也”， 故用治“肺虛之咳逆，腎虛之喘促，山藥最良”。 牛蒡子性寒滑利，辛散苦降，入肺經(jīng)既可辛散肺氣，又可苦降肺逆，與山藥同用，散斂相濟(jì)，補(bǔ)瀉兼施，廣泛應(yīng)用于肺腎兩虛之咳喘[11]?？梢?jiàn)深入研究張錫純對(duì)虛喘的論治，對(duì)我們拓寬臨床思維，提高治療虛喘的臨床療效有重要現(xiàn)實(shí)意義。