張占華, 田 鋒

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院, 1. 院前急救科; 2. 足踝外科, 陜西 西安, 710054)

近年來(lái)，腦卒中患者治療效果顯著提升，生存率提高，但遺留的神經(jīng)障礙、認(rèn)知異常、肢體殘疾等并發(fā)癥成為影響患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[1-2]。抑郁癥是腦卒中患者常見(jiàn)精神障礙，以情緒低落、興趣降低、睡眠障礙等為主要表現(xiàn)，但無(wú)典型臨床表現(xiàn)，臨床缺乏特異性指標(biāo)及診斷指標(biāo)，影響臨床治療效果。血清皮質(zhì)醇是調(diào)節(jié)機(jī)體物質(zhì)代謝、免疫及生理功能的重要指標(biāo)，在垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素作用下，其水平顯著提高[3]。血清皮質(zhì)醇可作為評(píng)價(jià)焦慮、失眠等情緒的關(guān)鍵性指標(biāo)，但對(duì)腦卒中后抑郁中的應(yīng)用價(jià)值鮮有報(bào)道。本研究對(duì)腦卒中后抑郁患者行血清皮質(zhì)醇檢測(cè)，對(duì)其與抑郁的相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2017年1月—2018年12月收治的56例腦卒中后抑郁患者作為觀察組，男34例，女22例; 年齡35～76歲，平均(58.49±6.13)歲。選取同期收治的56例腦卒中未合并抑郁患者作為對(duì)照組，男36例，女20例；年齡35～75歲，平均(59.02±6.24)歲。2組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可進(jìn)行對(duì)比。本研究開(kāi)展前經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)。 納入標(biāo)準(zhǔn): ① 與中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符; ② 患者或家屬對(duì)研究相關(guān)事宜知情，簽署了研究同意書(shū); ③ 無(wú)血管性癡呆、溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn): ①腦卒中發(fā)病前伴精神性疾病、認(rèn)知障礙者; ② 無(wú)法配合檢查者; ③ 伴失語(yǔ)、智力障礙、癡呆者; ④ 合并多臟器功能衰竭者。

1.2 檢測(cè)方法

2組患者于入院次日晨起空腹抽取靜脈血4 mL, 靜置分離5 min, 以3 000轉(zhuǎn)/min的速度分離血清，置于-70 ℃環(huán)境內(nèi)保存。采用北京東亞免疫技術(shù)研究所提供的免疫試劑盒對(duì)血清標(biāo)本行放射免疫法檢測(cè)，所有操作均按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 治療方法

2組患者入院后均行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，觀察組患者恢復(fù)期服用抗抑郁藥物鹽酸文拉法辛(國(guó)藥準(zhǔn)字J20160078), 每次25 mg, 每日2次，連續(xù)用藥21 d。2組患者恢復(fù)期常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉及心理干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者治療前后血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平; 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5-6]評(píng)價(jià)觀察組患者抑郁程度。量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): HAMD評(píng)分<7分為精神正常; HAMD評(píng)分在7～17分為可能存在抑郁; HAMD評(píng)分>17～24分為肯定有抑郁; HAMD評(píng)分>24分為嚴(yán)重抑郁。量表評(píng)分與抑郁程度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平比較

治療前，觀察組患者血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平為(945.24±134.39) μmol/L, 高于對(duì)照組的(432.15±124.54) μmol/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后, 2組患者血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平下降，但觀察組血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平為(642.58±38.43)μmol/L, 依然高于對(duì)照組的(315.48±59.87)μmol/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 觀察組患者治療前后抑郁程度比較

觀察組患者治療前HAMD評(píng)分為(25.43±2.58)分，治療后為(13.75±2.18)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 血清皮質(zhì)醇與腦卒中后抑郁的相關(guān)性

Logistic線(xiàn)性回歸析表明，血清皮質(zhì)醇與腦卒中后抑郁呈正相關(guān)(回歸系數(shù)=1.243, 標(biāo)準(zhǔn)誤=0.418, 標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)=1.458,Wald=5.438,P=0.034)。

3 討 論

腦卒中后抑郁癥患者多見(jiàn)情緒低落、注意力不集中、興趣減低等表現(xiàn)，若抑郁程度加重則會(huì)出現(xiàn)食欲下降、體質(zhì)量減輕、思維遲緩，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺、自殘等行為。神經(jīng)生物學(xué)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，腦卒中后抑郁癥始發(fā)機(jī)制是由神經(jīng)病理改變導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)異常，腦內(nèi)整合調(diào)節(jié)功能降低所致[10-12]。腦卒中后抑郁癥分為兩類(lèi)，一類(lèi)為原發(fā)性腦卒中后抑郁癥，通常在腦卒中發(fā)病4周內(nèi)出現(xiàn)抑郁情緒，發(fā)病1～2周內(nèi)抑郁情緒最為明顯；另一類(lèi)為繼發(fā)性腦卒中后抑郁癥，多在腦卒中發(fā)病1～24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)抑郁情緒。

研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁癥的發(fā)生，與血清皮質(zhì)醇有一定關(guān)系，其水平可能影響著腦卒中后抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。血清皮質(zhì)醇是調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要因子，與負(fù)性情緒關(guān)系密切。血清皮質(zhì)醇在腦卒中后抑郁中的作用尚未明確，可能是腦卒中恢復(fù)期患者尚處于高度應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體交感神經(jīng)的興奮性，刺激機(jī)體兒茶酚胺的分泌，提高機(jī)體糖皮質(zhì)激素水平，使血清皮質(zhì)醇水平明顯升高[16]。同時(shí)，血清皮質(zhì)醇通過(guò)作用于海馬相關(guān)受體促進(jìn)海馬區(qū)縫核-海馬系統(tǒng)5-羥色胺神經(jīng)元的活性，血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平提高，加重抑郁程度。

本研究中，觀察組治療前后血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平均高于對(duì)照組; 觀察組治療后HAMD評(píng)分低于治療前。由此說(shuō)明腦卒中后抑郁癥患者普遍存在血清皮質(zhì)醇升高現(xiàn)象，而經(jīng)相應(yīng)抗抑郁藥物治療后，血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平顯著下降，抑郁程度顯著緩解。Logistic線(xiàn)性回歸析表明，血清皮質(zhì)醇與腦卒中后抑郁呈正相關(guān)，若血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平越高，腦卒中后抑郁程度越重。因此，臨床應(yīng)盡早檢測(cè)腦卒中后抑郁患者的血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平，對(duì)早期識(shí)別腦卒中后抑郁癥起到積極意義，同時(shí)有利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)。

檢測(cè)血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平可有效判斷患者是否合并抑郁。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行血清皮質(zhì)醇檢測(cè)時(shí)，采血前需囑咐患者安靜休息30 min, 以免因腎上腺素過(guò)度活躍，致血清皮質(zhì)醇增加; 檢測(cè)血清皮質(zhì)醇時(shí)無(wú)需使用抗凝劑或肝素，盡快在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行血漿分離，若長(zhǎng)期保存，需盡量冰凍以提高血清皮質(zhì)醇測(cè)定的準(zhǔn)確性。同時(shí)，對(duì)血清皮質(zhì)醇表達(dá)水平過(guò)高患者，可采取抗抑郁藥物鹽酸文法拉辛治療，通過(guò)抑制腦內(nèi)去甲腎上腺素的分泌途徑，阻斷5-羥色胺再攝取過(guò)程，以緩解患者抑郁程度。本次研究缺乏大宗病例，仍需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本研究對(duì)血清皮質(zhì)醇水平動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行檢測(cè)，以確定血清皮質(zhì)醇水平在腦卒中后抑郁癥的價(jià)值。