劉婷 張思森

案例教學(xué)法是19世紀(jì)70年代美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)蘭德?tīng)柺讋?chuàng)的,又稱(chēng)基于案例的學(xué)習(xí)(case based learning,CBL),即讓學(xué)生通過(guò)對(duì)特殊事例的分析,掌握一般分析原理,并借助這一原理獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的教學(xué)方法[1]。立體教學(xué)法(Three-Dimensional Teaching Method)是教師把教材中知識(shí)結(jié)構(gòu)的組成和知識(shí)之間的內(nèi)在聯(lián)系以及規(guī)律性的內(nèi)容,經(jīng)過(guò)周密的構(gòu)思加工成概括清晰、系統(tǒng)全面、有機(jī)聯(lián)系、多元結(jié)合的立體式知識(shí)[2]。案例式立體教學(xué)法(case three-dimensional teaching method,CTTM)是將案例教學(xué)與立體教學(xué)有機(jī)結(jié)合,在教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用人工智能、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、影像資料及電化教學(xué)等方法,結(jié)合三維重建和多媒體技術(shù),對(duì)選擇臨床典型病例資料和教案進(jìn)行精心的編排和設(shè)計(jì),并拓展教學(xué)的一種新型教學(xué)方法,目前其在某些臨床領(lǐng)域已取得相對(duì)滿(mǎn)意的成果[2-3]。

動(dòng)物研究和臨床研究均已證實(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)至關(guān)重要,低質(zhì)量CPR不僅無(wú)法挽救患者生命,甚至帶來(lái)更多危害。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇(standard cardiopulmonary resuscitation,STD-CPR)不能適用于所有心搏驟停(cardiac arrest,CA)患者,而腹部提壓心肺復(fù)蘇(active abdominal compression-decompression cardiopulmonary resuscitation,AACD-CPR)作為我國(guó)自主研發(fā)的創(chuàng)新性CPR技術(shù),彌補(bǔ)了胸外按壓禁忌癥、無(wú)法兼顧呼吸等STD-CPR的不足,并可與STD-CPR協(xié)同救治CA患者[4-7]。因此,學(xué)員僅僅掌握STD-CPR不能滿(mǎn)足臨床需要,高效學(xué)習(xí)和掌握AACD-CPR技術(shù)可以提高患者的存活率,為CA患者帶來(lái)生的希望[8]。培訓(xùn)目的是使學(xué)員在學(xué)習(xí)STD-CPR的基礎(chǔ)上,了解STD-CPR的禁忌癥和掌握AACD-CPR的適應(yīng)證,為臨床工作中的特殊情況提供最佳的救治方法。鑒于CA發(fā)生時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè),急救技術(shù)很難在真實(shí)危重患者身上展示,采用CTTM教學(xué)法解決了急診教學(xué)的難題、有效降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。筆者旨在探討CTTM教學(xué)法在A(yíng)ACD-CPR培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年9月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的60名學(xué)員為研究對(duì)象,入組學(xué)員對(duì)本研究知情同意。

二、研究方法

本研究為前瞻性隊(duì)列研究。根據(jù)學(xué)員工號(hào),采用數(shù)字奇偶法將其分為實(shí)驗(yàn)組(女性22名,男性8名)和對(duì)照組(女性19名,男性11名),分別采用案例式立體教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組學(xué)員性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.69,P>0.05)。年齡、STD-CPR理論成績(jī)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 鄭州人民醫(yī)院AACD-CPR培訓(xùn)兩組學(xué)員基本情況

三、教學(xué)實(shí)施

四、評(píng)價(jià)方法

兩組均采用理論考核、技能考核及問(wèn)卷調(diào)查,考核評(píng)分的教師為不參與此次教學(xué)的急診科副主任醫(yī)師2名。1名教師負(fù)責(zé)所有學(xué)員的技能考試,另1名教師負(fù)責(zé)理論考試、試卷評(píng)閱、問(wèn)卷調(diào)查的發(fā)放和回收。具體如下:(1)理論考核(單選題20題,5分/題,共計(jì)100分,時(shí)間20 min)。(2)技能考核(時(shí)間10 min):要求學(xué)員根據(jù)提供的病例資料,模擬CPR急救場(chǎng)景,選擇正確的CPR方法,高質(zhì)量完成考核量表的所有項(xiàng)目?？己隧?xiàng)目詳見(jiàn)表2。(3)問(wèn)卷調(diào)查(時(shí)間10 min)。采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括是否認(rèn)可教學(xué)方法、增加學(xué)習(xí)興趣、提高思維能力等9個(gè)方面,選項(xiàng)包括同意和不同意。該問(wèn)卷克朗巴赫系數(shù)為0.939,屬于高信度;KMO值為0.873(>0.7),說(shuō)明問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度良好。(4)對(duì)成績(jī)和問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 案例式立體教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法實(shí)施的異同點(diǎn)

表3 鄭州人民醫(yī)院兩組AACD-CPR培訓(xùn)技能考核項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分)

結(jié) 果

一、考核成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組的理論成績(jī)、技能成績(jī)、綜合成績(jī)均高于對(duì)照組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

二、問(wèn)卷調(diào)查比較

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)出問(wèn)卷60份,有效問(wèn)卷回收率100%。結(jié)果顯示,兩組在認(rèn)可教學(xué)方法、提高自主學(xué)習(xí)能力、能夠掌握理論知識(shí)及技能操作方面的滿(mǎn)意度,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);而實(shí)驗(yàn)組在增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高思維能力、深化學(xué)習(xí)印象、增強(qiáng)思考主動(dòng)性、強(qiáng)化理論與臨床橋接方面的滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 鄭州人民醫(yī)院AACD-CPR培訓(xùn)兩組學(xué)員考核成績(jī)的比較(分,

表5 鄭州人民醫(yī)院AACD-CPR培訓(xùn)兩組學(xué)員對(duì)其教學(xué)方法效果的評(píng)價(jià)[例(%)]

討 論

一、CTTM教學(xué)法應(yīng)用于A(yíng)ACD-CPR培訓(xùn)有利于提高學(xué)習(xí)成績(jī)

本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組不論是理論成績(jī)(t=-2.38,P<0.05),還是技能成績(jī)(t=-4.04,P<0.05)均高于對(duì)照組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與張偉麗等的研究結(jié)果相似。從綜合成績(jī)來(lái)看,實(shí)驗(yàn)組(86.43±4.43分)高于對(duì)照組(81.57±4.13分),兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.40,P<0.05)。但是,問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明,在認(rèn)可教學(xué)方法、掌握理論知識(shí)和技能操作方面的滿(mǎn)意度,兩組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)?？赡茉?(1)學(xué)員已經(jīng)習(xí)慣了長(zhǎng)期沿用的以教師講座為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法,而AACD-CPR的理論知識(shí)相對(duì)簡(jiǎn)單,操作要點(diǎn)較少。(2)我院的專(zhuān)業(yè)技能訓(xùn)練平臺(tái)在完成正常教學(xué)、科研任務(wù)的前提下,配備的儀器設(shè)備面對(duì)規(guī)培學(xué)員全天候、全方位開(kāi)放使用,使其能在教師理論和技能授課后,利用課余時(shí)間自主選擇技能訓(xùn)練時(shí)間和內(nèi)容,幫助其鞏固相關(guān)的理論及技能知識(shí)。因此,在認(rèn)可教學(xué)方法的同時(shí),為達(dá)到自身發(fā)展的學(xué)習(xí)需求,學(xué)員也能達(dá)到掌握AACD-CPR理論知識(shí)和技能操作的學(xué)習(xí)目標(biāo)。(3)本研究實(shí)驗(yàn)組是在CBL的基礎(chǔ)上,結(jié)合立體教學(xué)法,將CTTM教學(xué)法應(yīng)用到AACD-CPR培訓(xùn)中。而先前的研究結(jié)果顯示,CBL不僅是一種有效的學(xué)習(xí)工具,還是僅次于“臨床教學(xué)”的最佳教學(xué)方法[11-12],但鑒于研究證據(jù)不足,Thistlethwaite等[13]納入173篇文獻(xiàn),對(duì)CBL在衛(wèi)生職業(yè)教育中的有效性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,CBL確實(shí)可以提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。此外,中醫(yī)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14]也得出了相同的結(jié)果。綜上所述,在教學(xué)方法認(rèn)可度差異不大、達(dá)成培訓(xùn)目標(biāo)的基礎(chǔ)上,CTTM教學(xué)法應(yīng)用于A(yíng)ACD-CPR培訓(xùn)有利于提高理論成績(jī)和技能成績(jī)。

二、CTTM教學(xué)法應(yīng)用于A(yíng)ACD-CPR培訓(xùn)有利于提高思維能力和增強(qiáng)思考主動(dòng)性

本研究問(wèn)卷結(jié)果顯示,在提高思維能力、增強(qiáng)思考主動(dòng)性方面的滿(mǎn)意度,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而在提高自主學(xué)習(xí)能力方面的滿(mǎn)意度,兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因,一是培訓(xùn)教程發(fā)放給學(xué)員的時(shí)間距離培訓(xùn)時(shí)間太短,規(guī)培學(xué)員臨床任務(wù)繁重,兩組學(xué)員均未能預(yù)留足夠時(shí)間去提前熟悉教材內(nèi)容、查閱相關(guān)書(shū)籍和文獻(xiàn)。二是對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法,以教師講座為主,對(duì)學(xué)員提問(wèn)較少,導(dǎo)致學(xué)員積極性不高、注意力容易分散。而實(shí)驗(yàn)組采用CTTM教學(xué)法,教師會(huì)針對(duì)案例中的各個(gè)模塊提出問(wèn)題,組織全體學(xué)員進(jìn)行討論,吸引和鼓勵(lì)學(xué)員思考。三是傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容枯燥、抽象化,而CTTM教學(xué)法可以將抽象、枯燥的理論知識(shí)變得形象、生動(dòng),有助于學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解和掌握,培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力,可以立體多維度展現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容,既強(qiáng)調(diào)教師的組織指導(dǎo)作用,也重視培養(yǎng)學(xué)員的主動(dòng)思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力,實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的優(yōu)化組合,確立學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的主體地位[1, 15]。因此,CTTM教學(xué)法應(yīng)用于A(yíng)ACD-CPR培訓(xùn)有利于提高思維能力和增強(qiáng)思考主動(dòng)性。

三、CTTM教學(xué)法應(yīng)用于A(yíng)ACD-CPR培訓(xùn)有利于增加學(xué)習(xí)興趣、深化學(xué)習(xí)印象和強(qiáng)化理論與臨床橋接

本研究問(wèn)卷結(jié)果表明,在增加學(xué)習(xí)興趣、深化學(xué)習(xí)印象、強(qiáng)化理論與臨床橋接方面的滿(mǎn)意度,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。對(duì)于增加學(xué)習(xí)興趣、強(qiáng)化理論與臨床橋接方面,這與祖雄兵等[15]的研究結(jié)果類(lèi)似,表明CTTM教學(xué)法不影響學(xué)員對(duì)各項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)的掌握,還可以增加學(xué)員學(xué)習(xí)的動(dòng)力、興趣和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。對(duì)于深化學(xué)習(xí)印象方面,以往的研究提示,CBL已得到了大多數(shù)教師的認(rèn)可,廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,供準(zhǔn)備從事臨床和臨床在崗人員學(xué)習(xí),與傳統(tǒng)教學(xué)相比,CBL更有助于知識(shí)的保留及其應(yīng)用,有助于學(xué)員在工作后回憶相關(guān)知識(shí)[13, 16-20]。而CTTM教學(xué)法是在CBL的基礎(chǔ)上,結(jié)合立體教學(xué)法,也在多個(gè)學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐中取得良好的教學(xué)效果[2-3, 15],顯示出傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn),成功實(shí)現(xiàn)由單一化到立體化的轉(zhuǎn)變,集多種教學(xué)法于一體,同時(shí)發(fā)揮多角度、大信息量和系統(tǒng)性的教學(xué)優(yōu)點(diǎn)[1-2],深化了學(xué)員的學(xué)習(xí)印象。而針對(duì)強(qiáng)化理論與臨床橋接方面,本研究的實(shí)驗(yàn)組采用CTTM教學(xué)法,通過(guò)展示內(nèi)容新穎豐富的教學(xué)課件,分模塊提問(wèn)及講解知識(shí)點(diǎn),幫助學(xué)員回顧AACD-CPR案例的發(fā)病情況、復(fù)蘇過(guò)程和轉(zhuǎn)歸,以及教師在模擬人身上進(jìn)行技能示教,重現(xiàn)案例中的急救流程及場(chǎng)景,這都體現(xiàn)了理論與臨床實(shí)踐的緊密聯(lián)系。

四、結(jié)論

盡管在A(yíng)ACD-CPR培訓(xùn)中采用CTTM教學(xué)法取得了明顯的效果，但該教學(xué)法使用時(shí)間短、范圍較小，學(xué)員對(duì)該教學(xué)法的認(rèn)可度不太高。要想在今后教學(xué)中更好地發(fā)揮CTTM教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，不僅對(duì)教師教學(xué)理念及綜合教學(xué)能力提出了更高的要求，還需要教師在以后的教學(xué)工作中不斷修正與完善CTTM教學(xué)。該教學(xué)方法經(jīng)過(guò)進(jìn)一步充實(shí)后，可能會(huì)在教學(xué)科研中發(fā)揮更大作用。