喬田樂 申捷 吳靖平

長江三角州區(qū)域(簡稱長三角)一體化上升為國家戰(zhàn)略。長三角城市群的醫(yī)療資源融合逐漸加速,區(qū)域化虹吸效應(yīng)逐步增強,領(lǐng)域內(nèi)融合效應(yīng)進一步凸顯。?？漆t(yī)聯(lián)體是指一定區(qū)域范圍內(nèi),由在某一專科具有領(lǐng)銜地位的醫(yī)院牽頭,充分發(fā)揮其學(xué)科優(yōu)勢, 集合區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)院,旨在促進專科疾病分級診療、推動學(xué)科發(fā)展的?？漆t(yī)聯(lián)體[1]。截至2017年底,國家跨區(qū)域醫(yī)療專科醫(yī)聯(lián)體達到1 165個,初步形成“以強扶弱”的幫扶局面,區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源同質(zhì)化服務(wù)輻射周邊城市,避免了大醫(yī)院的“ 虹吸效應(yīng)”和優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)院的資源緊張問題,極大地緩解了優(yōu)質(zhì)綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院的壓力。

全國排名前20強化工園區(qū)大多分布在長三角地區(qū)?！笆濉逼陂g我國共發(fā)生危化品事故1 058起[2],其中長三角地區(qū)(浙江108、江蘇94、安徽38、上海34)占25.90%,每年平均發(fā)生50余起,危及人數(shù)以千計。

急性化學(xué)品事故涉及病種多、病情重、變化快,需多學(xué)科綜合救治,具有突發(fā)、救治專業(yè)性強等特點?；颊呔戎纬晒εc否取決于能否將傷亡人員及時解救出來,能否及時為中毒患者提供基本的生命支持和洗消條件,以及隨后的處理是否得當(dāng)[3-4]?？梢?化學(xué)傷應(yīng)急救治經(jīng)驗發(fā)揮著非常重要的作用。但化學(xué)傷應(yīng)急救治又有其特殊性,區(qū)域分散、偶發(fā),不利于優(yōu)勢學(xué)科群的形成,需要長期的積累,形成寶貴的處置經(jīng)驗和穩(wěn)定的學(xué)科人才隊伍。說明化學(xué)傷應(yīng)急救治優(yōu)勢學(xué)科群(化學(xué)傷救治中心)一旦形成,就會成為區(qū)域乃至跨區(qū)域的特色?？??；瘜W(xué)傷應(yīng)急救治特色醫(yī)聯(lián)體的目的在于承擔(dān)著跨區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射使命。

一、復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治及危急重救治優(yōu)勢

金山區(qū)化工園區(qū)地處杭州灣區(qū)域化工區(qū)核心位置,無論是規(guī)模還是效益都是長三角化工園區(qū)的“龍頭老大”。金山轄區(qū)內(nèi)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院的急危重病中心與化學(xué)傷應(yīng)急救治中心是“一支隊伍,兩塊牌子”,由200多名急救人員組成,具備化學(xué)傷應(yīng)急救治經(jīng)驗。

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心不僅是復(fù)旦大學(xué)急診醫(yī)學(xué)博士后、博士及碩士研究生培養(yǎng)點,還是上海市急診科住院醫(yī)師規(guī)培化培養(yǎng)基地,無論是救治技術(shù)還是救治能力均達到上海市三甲醫(yī)院水平,承擔(dān)區(qū)域急危重患者救治工作。近幾年救治人數(shù)達30萬例,患者戶籍構(gòu)成以金山及鄰近區(qū)縣和浙江東部為主,浙江患者占急救總量約1/4。充分發(fā)揮了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射效應(yīng),極大地帶動了長三角區(qū)域急危重病患者的救治工作,急危重病救治資源覆蓋面進一步擴大,服務(wù)便利性進一步增強。

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治中心是復(fù)旦大學(xué)化學(xué)傷害急危重病醫(yī)學(xué)研究中心,既是上海市公共衛(wèi)生3年行動計劃和上海市公共衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)項目,也是上海市急性中毒救治技術(shù)培訓(xùn)中心主任委員單位。中心主任申捷兼任中華醫(yī)學(xué)會災(zāi)難學(xué)會全國委員、中國救援協(xié)會醫(yī)學(xué)救援防護協(xié)會副會長、中華預(yù)防學(xué)會職業(yè)病專委會全國委員、中國醫(yī)師協(xié)會科普分會中毒與急救專委會副主任委員及中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專委會化學(xué)傷害副主任委員。中心建立化學(xué)毒物數(shù)據(jù)庫,設(shè)立各級應(yīng)急預(yù)答,定期演練,院內(nèi)急救治一體化無縫隙救治銜接,在國內(nèi)首次采用并獲得成功。近幾年每年處置滬上、滬外群體性化學(xué)事件十幾起(表1),并成功處置上?；@區(qū)化學(xué)氣體事件(約200人次),充分發(fā)揮了化學(xué)傷應(yīng)急救治特色與優(yōu)勢,極大地提升了長三角區(qū)域化學(xué)事件應(yīng)急救治的水平,化學(xué)應(yīng)急救治資源進一步優(yōu)化,服務(wù)的可獲得性進一步提升。

表1 2016至2018年復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院長三角化學(xué)傷應(yīng)急救治情況(例)

二、復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治特色?？漆t(yī)聯(lián)體的實踐探索

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院近幾年參加并主導(dǎo)了浙江海鹽溴氣群體傷、平湖硫化氫中毒及泉州市碳九泄露等的協(xié)作救治工作。特色?？漆t(yī)聯(lián)體模式雛形初現(xiàn):(1)插上長三角醫(yī)療一體化翅膀,化學(xué)傷應(yīng)急救治特色的?？漆t(yī)聯(lián)體借勢在長三角區(qū)域“開花”。金山區(qū)衛(wèi)健委積極響應(yīng)長三角一體化的國家戰(zhàn)略及金山區(qū)政府“兩區(qū)一堡”的戰(zhàn)略定位,在金山區(qū)衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)下復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院與長三角多家醫(yī)院簽訂化學(xué)傷害急危重病救治合作關(guān)系,包括江蘇東南大學(xué)附屬江北醫(yī)院、浙江瞿化醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院、平湖市第二人民醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院閩南醫(yī)院、岱山人民醫(yī)院等,持續(xù)輸出優(yōu)質(zhì)化的救治協(xié)作服務(wù),協(xié)助合作醫(yī)院救治水平得到同質(zhì)化提升。(2)搭建人才培養(yǎng)平臺,筑巢引鳳,引來會下蛋的“金鳳凰”。特色專科醫(yī)聯(lián)體通過培養(yǎng)、輪訓(xùn)及進修、互派副主任等方式,提升內(nèi)涵建設(shè)。緊扣“兩區(qū)一堡”戰(zhàn)略定位,落實長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展國家戰(zhàn)略。平湖、海鹽醫(yī)保聯(lián)網(wǎng),開通點對點醫(yī)保實時結(jié)算?！督鸺纹叫l(wèi)生戰(zhàn)略合作框架協(xié)議》簽訂,金山、嘉善、平湖三地協(xié)同開展多元醫(yī)療服務(wù)。2019年3月29日,首次金-嘉-平急危重癥病例研討會在我院召開。平湖市第二人民醫(yī)院、嘉善市人民醫(yī)院及嘉善市中醫(yī)院等7家長三角區(qū)域醫(yī)院參加。三地醫(yī)院的急危重病科室領(lǐng)導(dǎo)及骨干醫(yī)師出席會議,大家就三地在醫(yī)療救治領(lǐng)域尤其是急危重癥疾病上的合作與發(fā)展情況展開了交流和溝通。首次研討會的召開為今后合作奠定了基礎(chǔ),為加深、加快三地急危重病學(xué)科一體化建設(shè)搭建了平臺,為三地百姓實實在在的享受政策紅利豐富了內(nèi)涵。深刻吸取和反思響水“3·21”特別重大爆炸事故教訓(xùn),4月18日協(xié)同嘉興港區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、嘉興港區(qū)社發(fā)局聯(lián)合平湖市第二人民醫(yī)院相關(guān)專家,攜手送醫(yī)至浙江傳化合成材料有限公司,舉辦 “中毒救治、急救技能、專家義診”為主題的講座暨義診活動。繼上述合作之后, 5月15日《平湖市獨山港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會與復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院戰(zhàn)略合作協(xié)議》簽訂。我院將以協(xié)議合作目標為導(dǎo)向,在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理等方面提供技術(shù)支持和幫助,不斷提高獨山港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)療水平和服務(wù)能力。(3)聚焦合作重點,突破共建難點,不斷提升同質(zhì)化學(xué)傷應(yīng)急救治服務(wù)水平。一是優(yōu)勢學(xué)科群優(yōu)質(zhì)資源下沉,專家上門指導(dǎo),二是輸出先進的管理模式以及學(xué)科建設(shè)理念,其中鎮(zhèn)江一院化學(xué)傷應(yīng)急救預(yù)案和急救流程都是在金山醫(yī)院指導(dǎo)下完成。不管是“魚”的幫,還是“漁”的扶,合作醫(yī)院應(yīng)急急救技能有了質(zhì)的提高。(4)協(xié)作優(yōu)勢發(fā)力,醫(yī)聯(lián)體成效初顯,化學(xué)傷應(yīng)急救治特色的?？漆t(yī)聯(lián)體在長三角區(qū)域“結(jié)果”。平湖市第二人民醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治中心在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院的幫扶下,現(xiàn)已成長為嘉興市重點學(xué)科,得到嘉興市及平湖市兩級政府的高度認可和贊揚。其他合作醫(yī)院在幫扶下,化學(xué)傷應(yīng)急救治能力也在逐步提升。

三、討論與建議

(一)依托復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治中心,構(gòu)建長三角一體化化學(xué)傷應(yīng)急救治特色專科醫(yī)療體,推動特色?？漆t(yī)療體同質(zhì)化管理,帶動長三角跨區(qū)域化學(xué)傷應(yīng)急救治水平提升

應(yīng)急救援體系方面,?；肥鹿蕬?yīng)急處置能力不足。救援體系需要多部門分工合作,綜合協(xié)調(diào)。目前危化品事故相關(guān)部門各自為政,沒有形成一個有效、快速的救援體系。同時,從事應(yīng)急救援的專業(yè)人才不足,無法滿足處置種類眾多的?；肥鹿实男枰猍2]。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治中心積累了10余年的救治經(jīng)驗,一是成功的經(jīng)驗確實值得推廣,二是長三角一體化救治的現(xiàn)實需求客觀存在?？梢?依托復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治中心,構(gòu)建長三角一體化化學(xué)傷應(yīng)急救治體系有其深刻且長遠的意義。?？漆t(yī)聯(lián)體在促進區(qū)域醫(yī)療資源整合、理順患者就醫(yī)秩序等方面進行了有益的嘗試和實踐探索[5]。同時,還需要實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對于常見專科疾病的醫(yī)療服務(wù)水平同質(zhì)化,即?？坡?lián)合體內(nèi)任何一家醫(yī)院和?？瓶剖覍τ谀撤N?？萍膊∷鶕碛械呐R床診療、護理技能基本一致,不存在明顯差異,且具有同種健康問題和健康需求的患者都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[6],克服特色?？漆t(yī)聯(lián)體與生俱來的種種弊端,比如信任問題等。未來,長三角一體化化學(xué)傷應(yīng)急救治體系應(yīng)該是服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體以及管理共同體,實現(xiàn)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向整合,打破地域以及部門界限,充分發(fā)揮跨區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用。

(二)依托“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化平臺,構(gòu)建長三角一體化化學(xué)傷應(yīng)急救治智能轉(zhuǎn)診信息平臺,暢通救治綠色通道確保救治及時性

醫(yī)療信息的互聯(lián)共享是實現(xiàn)整合醫(yī)學(xué),促進分工協(xié)作的必要條件[7],搭建信息化協(xié)作平臺,構(gòu)建互動新模式,是提升服務(wù)效率、實現(xiàn)共建互通的前提。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代,信息是推動醫(yī)聯(lián)體協(xié)同合作的第一調(diào)節(jié)力量。醫(yī)聯(lián)體的全過程都離不開信息化的作用。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診,雙向流動,資源共享,醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化,藥品互通,內(nèi)部治理,醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管等,都需要信息平臺支持。但目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的信息化水平往往差距較大,導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi) 的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)難以兼容,很難通過統(tǒng)一的信息平臺實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程整合與醫(yī)療信息共享[8]?？梢?構(gòu)建長三角一體化化學(xué)傷應(yīng)急救治智能化信息平臺有其必要性:(1)通過信息化對接可以第一時間、最快時間了解化學(xué)傷應(yīng)急救情況,預(yù)判是否適合轉(zhuǎn)診救治,這是救治是否及時、能否成功的非醫(yī)療技術(shù)性因素的關(guān)鍵一步。醫(yī)務(wù)人員從信息系統(tǒng) 中及時了解到人力流,物流,傷員流,運力流的實時狀況,從而及時,合理地分派醫(yī)護力量,將顯著提升醫(yī)院災(zāi)害醫(yī)療救治能力[9-11]。(2)方便及時觸發(fā)長三角跨區(qū)域聯(lián)合救治機制。建議由長三角一體化研究中心研究制定長三角跨區(qū)域聯(lián)合救治機制,包括轉(zhuǎn)診道路暢通預(yù)警機制、接診醫(yī)院綠色通道及時開放及稀缺救治衛(wèi)生資源提前調(diào)配機制等,將會大大提高長三角跨區(qū)域聯(lián)合應(yīng)急救治及時性。(3)三是對接復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治中心化學(xué)毒物數(shù)據(jù)庫,通過化學(xué)毒物預(yù)警機制,提高化學(xué)傷應(yīng)急救治針對性。(4)遠程醫(yī)療必須依托長三角智能一體化信息化平臺。當(dāng)前,政府重視醫(yī)聯(lián)體建設(shè),而醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)核心是遠程醫(yī)療[12]。遠程醫(yī)療診療包括3個部分：(1)前端的患者和醫(yī)療機構(gòu)。(2)由數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備,計算機網(wǎng)絡(luò)平臺和數(shù)字醫(yī)療軟件所組成的信息系統(tǒng)。(3)后端的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師。隨著家用及醫(yī)用級可穿戴設(shè)備、醫(yī)用智能App、4G傳輸網(wǎng)絡(luò)、云計算與大數(shù)據(jù)的發(fā)展,將逐步解決目前所面臨的技術(shù)問題,進而推動遠程醫(yī)療發(fā)展[13]。目前,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷應(yīng)急救治中心具備直升機空中救援力量,無論是時效性還是即時性方面,都位居國內(nèi)應(yīng)急救治前列;已經(jīng)與合作醫(yī)院開展遠程醫(yī)療應(yīng)急救治協(xié)作服務(wù),也走在時代的前列,并在實踐中日臻完善。

(三)依托上海市化學(xué)傷應(yīng)急救治優(yōu)勢學(xué)科群專家?guī)?構(gòu)建長三角一體化化學(xué)傷應(yīng)急救治專家?guī)?加強跨區(qū)域交流、合作及指導(dǎo)

加強應(yīng)急救援處置能力建設(shè)。事故發(fā)生時,加強應(yīng)急救援,可減少二次衍生災(zāi)害造成的損失。因此必須強調(diào)安全應(yīng)急救援在危化品事故中的重要性,建立從事?；窇?yīng)急處理的專業(yè)隊伍,最大限度地減少人員傷亡和財產(chǎn)損失[2]。醫(yī)聯(lián)體資源協(xié)同中最重要的是人力資源,且主要是醫(yī)師的雙向流動,這其中包括下沉與上行兩個方面。下沉是指在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院派出能力強的醫(yī)師到下級醫(yī)院坐診等,上行是指下級醫(yī)院派醫(yī)師到上級醫(yī)院培訓(xùn)進修等。但目前的雙向流動更多的體現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院對下級醫(yī)院的幫扶,這種帶有單向惠利的政策并非長效制度[8]。從全國來看,化學(xué)傷應(yīng)急救治醫(yī)療資源極其稀缺,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院作為長三角化學(xué)傷應(yīng)急救治醫(yī)療資源“龍頭”,應(yīng)該有條件、也有責(zé)任輸出優(yōu)質(zhì)化學(xué)傷應(yīng)急救治技術(shù)及先進的應(yīng)急救治理念,跨區(qū)域培養(yǎng)化學(xué)傷應(yīng)急救治骨干技術(shù)力量,不單單是跨區(qū)域救治上的聯(lián)合聯(lián)動,更應(yīng)是化學(xué)傷應(yīng)急救治技術(shù)上的交流、合作,無論是外部體制機制的構(gòu)建,還是內(nèi)部化學(xué)傷應(yīng)急救治醫(yī)療技術(shù)上的交流,上海都應(yīng)貢獻應(yīng)有的力量,推動長三角化學(xué)傷應(yīng)急救治向橫寬鋪開,向縱深發(fā)展。可見,長三角一體化化學(xué)傷應(yīng)急救治人才、專家柔性流動長效機制有待進一步完善。