李文生 黃瑞宏

[摘要]目的 探討有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦外傷患者手術救治中的應用效果。方法 回顧性分析2016年6月～2018年6月我院收治的28例重癥顱腦外傷行有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測+手術治療患者的臨床資料，將其作為觀察組，另選取同期入院后接受手術治療+常規(guī)監(jiān)測的28例重癥顱腦外傷患者作為對照組，比較兩組患者的術中急性腦膨出率、ICU住院時間、總住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)格拉斯哥預后量表（GOS）評分判定患者的預后情況。結(jié)果 觀察組患者的術中急性腦膨出率低于對照組，預后良好率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的ICU住院時間、總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測應用于重癥顱腦外傷患者，可以降低術中急性腦膨出率，縮短住院時間，有利于控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高預后效果。

[關鍵詞]重型顱腦外傷;有創(chuàng);顱內(nèi)壓監(jiān)測;手術治療;應用

[中圖分類號] R651.15 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0122-04

Application effect of invasive dynamic intracranial pressure monitoring in surgical treatment of patients with severe craniocerebral trauma

LI Wen-sheng ? HUANG Rui-hong

Department of Neurosurgery， the Second Hospital of Sanming City， Fujian Province， Sanming ? 366000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of invasive dynamic intracranial pressure monitoring in the surgical treatment of patients with severe craniocerebral trauma. Methods From June 2016 to June 2018， the clinical data of 28 patients with severe craniocerebral trauma who underwent invasive dynamic intracranial pressure monitoring + surgical treatment in our hospital were analyzed retrospectively， and as the observation group. At the same time， 28 patients with severe craniocerebral trauma who received surgical treatment plus routine monitoring after admission were selected as the control group. The intraoperative acute encephalocele rate， ICU hospitalization time， total hospitalization time and complications of the two groups were compared， and the prognosis was determined by Glasgow outcome scale （GOS） score. Results The intraoperative acute encephalocele rate in the observation group was lower than that in the control group， and the good prognosis rate in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ICU hospitalization time and total hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of invasive dynamic intracranial pressure monitoring in patients with severe craniocerebral trauma can reduce the rate of intraoperative acute encephalocele， shorten the hospitalization time， help to control the occurrence of complications， and improve the prognosis.

[Key words] Severe craniocerebral trauma; Invasive; Intracranial pressure monitoring; Surgical treatment; Application

顱腦外傷作為神經(jīng)外科常見的急重癥，其發(fā)生率呈逐年上升的趨勢[1]。其中，重型顱腦損傷指格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分的危重患者，其臨床特點為病情嚴重、發(fā)展迅速、預后差。作為基層醫(yī)院每年接診的顱腦外傷患者數(shù)量逐年上升，重型顱腦外傷患者需就地急診搶救，搶救不當則延誤病情。顱內(nèi)壓增高是重型顱腦損傷患者病情迅速惡化的重要因素。如果無法有效地控制顱內(nèi)壓，由于顱內(nèi)容積代償能力有限，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能減退，腦灌注壓進一步降低，對保證大腦供血更為不利。實際的臨床治療中，顱內(nèi)壓是疾病進展的重要指標，實時監(jiān)測顱內(nèi)壓變化并明確其趨勢，對于指導臨床治療措施具有重要意義[2-3]。本研究選取我院同期收治的28例行有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測和28例常規(guī)監(jiān)測的重型顱腦外傷患者，回顧性分析兩組患者的術中急性腦膨出率、ICU住院時間、總住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及預后情況，旨在探討有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦外傷患者手術救治中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2018年6月我院收治的28例行有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測+手術治療的重癥顱腦外傷患者作為觀察組，另選取同期入院后接受手術治療+常規(guī)監(jiān)測的28例重癥顱腦外傷患者作為對照組。觀察組中，男18例，女10例;年齡28～60歲，平均（45.0±11.2）歲。損傷類型：廣泛腦挫裂傷15例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血7例，創(chuàng)傷性硬膜外、硬膜下血腫6例。對照組中，男20例，女8例;年齡25～58歲，平均（42.0±10.5）歲。損傷類型：廣泛腦挫裂傷13例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血10例，創(chuàng)傷性硬膜外、硬膜下血腫5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①有明確外傷史者;②于傷后24 h內(nèi)就診，入院時GCS評分為3～8分者;③CT檢查確診為重型顱腦損傷者。排除標準：①合并有嚴重的心肝腎功能不全者;②長期服用抗凝藥物者;③多器官功能衰竭者。

1.2方法

觀察組患者入院后1 h內(nèi)完成急診術前準備，到手術室全身麻醉下先行側(cè)腦室額角穿刺，取腦室型顱內(nèi)壓測壓管（圖1）穿刺進入腦室后，接上顱內(nèi)壓測壓儀器，根據(jù)顱內(nèi)壓的初壓情況（>25 mmHg），從腦室型測壓管放出部分側(cè)腦室腦脊液，以達到先行迅速降低顱內(nèi)壓的目的。再沿頭皮切口延長為標準大骨瓣減壓切口（圖2），銑刀銑下骨瓣后，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，逐步切開硬腦膜，吸除部分血腫，行階梯性控制性減壓，如果顱內(nèi)壓始終較高，可采取放出部分腦脊液、過度通氣、臨時使用甘露醇等措施，等顱壓下降穩(wěn)定后（<25 mmHg），再行完全切開硬腦膜，硬腦膜減張縫合，去除骨瓣，縫合頭皮切口。術后于ICU繼續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測及常規(guī)監(jiān)測，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測情況（>15 mmHg為顱內(nèi)壓增高），指導脫水劑的使用，當顱內(nèi)壓>20 mmHg時，使用脫水劑降低顱內(nèi)壓。

對照組患者入院后也于1 h內(nèi)完成急診術前準備，到手術室全身麻醉下行常規(guī)開顱血腫清除+標準去大骨瓣減壓術治療，術后到ICU常規(guī)監(jiān)測，包括心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓和動脈血壓等指標，根據(jù)骨窗壓力情況及經(jīng)驗使用脫水劑脫水治療。

兩組患者術后均常規(guī)采用腦保護劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（咪達唑侖、舒芬太尼等），床頭抬高10°～15°，加強呼吸道管理，必要時行氣管切開。

1.3觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的術中急性腦膨出率、ICU住院時間、總住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及預后良好率。預后效果采用國際公認的格拉斯哥預后量表（GOS）評分進行評價：4～5分為預后良好，1～3分為預后不良。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術中急性腦膨出率及預后良好率的比較

觀察組患者的術中急性腦膨出率低于對照組，預后良好率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者ICU住院時間、總住院時間的比較

觀察組患者的ICU住院時間、總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

顱腦外傷是指暴力對頭顱瞬間作用所引起的損傷，包括軟組織損傷、顱骨損傷和腦組織損傷，是臨床上常見的外傷急癥[4]。其中，重型顱腦損傷后果最為嚴重，盡管近幾十年來隨著醫(yī)學的發(fā)展，神經(jīng)外科治療和護理方法取得了較大的進步，但重型顱腦外傷仍然存在較高的致殘率和致死率[5]。重型顱腦外傷后引起的顱內(nèi)壓增高是造成顱腦繼發(fā)損傷的重要因素，所謂的顱內(nèi)壓是指腦組織、腦脊液、血液等顱內(nèi)容物對顱腔壁的壓力，正常成人的顱內(nèi)壓為5～15 mmHg，持續(xù)超過15 mmHg為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是病情惡化的主要標準，因此實時動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化，同時早期做出干預治療以降低顱內(nèi)壓，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[6-8]。顱內(nèi)壓監(jiān)測是利用傳感器和監(jiān)護儀對顱內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)測并記錄的方法，有腦室型、腦實質(zhì)型、硬膜外型等幾種傳感器，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠連續(xù)準確實時地反映顱內(nèi)壓動態(tài)變化情況，并且可以引流側(cè)腦室內(nèi)的腦脊液，降低顱內(nèi)壓，被稱為顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標準[9-13]。其手術操作簡單，測得的顱內(nèi)壓力準確性高，具有監(jiān)測和治療的雙重價值。國內(nèi)外多數(shù)學者認為控制顱內(nèi)壓低于20 mmHg是重型顱腦損傷疾病治療的目標[14]。

傳統(tǒng)對重型顱腦外傷患者的觀察主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學檢查等，但這些表現(xiàn)往往滯后于顱內(nèi)壓增高的情況，重型顱腦損傷患者僅依賴這些信息，仍不能真正實時反映病情變化，并影響治療效果，顱內(nèi)壓監(jiān)測反映的顱內(nèi)壓增高的變化，一般先于顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)[15]。因此，有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術的應用可以更準確地提示術中顱內(nèi)壓的增高，以及時采取降顱內(nèi)壓的應對措施，減少術中急性腦膨出情況的發(fā)生;能夠有效地控制患者術后因并發(fā)腦水腫及腦腫脹而引起的顱高壓，提高療效，同時可有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率、致死率和致殘率，改善預后。相關研究顯示，有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測對于降低重型顱腦損傷患者的致死率、致殘率，改善預后具有重要意義[16-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術中急性腦膨出率低于對照組，預后良好率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的ICU住院時間、總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這與以往的文獻報道基本一致[21-22]。提示根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測而指導治療可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，顯著改善患者的預后，縮短患者的住院時間，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，重型顱腦外傷患者行有創(chuàng)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，能夠準確、迅速、實時掌握顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，有利于術中控制顱內(nèi)壓，減少急性腦膨出;有助于及早發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者的病情變化，準確地指導治療措施，選擇合理的治療方案，可以有效降低顱內(nèi)壓、保證腦灌注壓，提高治療成功率，對于患者的預后判斷，降低致殘率和致死率具有重要意義，值得在基層醫(yī)院應用推廣。

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（收稿日期：2019-05-29 ?本文編輯：閆 ?佩）