潘鋒

為進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)心力衰竭的學(xué)術(shù)交流、加強(qiáng)心力衰竭及相關(guān)疾病的培訓(xùn)，促進(jìn)心力衰竭國(guó)際最新研究成果和學(xué)術(shù)進(jìn)展的傳播，國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)等，日前在北京聯(lián)合主辦“2019中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)暨中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第四屆年會(huì)（CIHFC）”。本屆CIHFC大會(huì)的主題是“凝新聚力·創(chuàng)心健康”，來(lái)自國(guó)內(nèi)外心血管病學(xué)領(lǐng)域的300多位知名專(zhuān)家學(xué)者應(yīng)邀到會(huì)講學(xué)，大會(huì)共設(shè)立39個(gè)大會(huì)專(zhuān)題報(bào)告、分會(huì)場(chǎng)主題演講、病例討論、手術(shù)轉(zhuǎn)播及論文交流比賽等，來(lái)自全國(guó)的近3000名代表到會(huì)交流。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科許頂立教授在題為《慢性心衰早期干預(yù)策略》的報(bào)告中指出，心力衰竭是危害全民健康的最重要心血管病之一，心力衰竭也是當(dāng)今心血管病研究領(lǐng)域最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一，預(yù)防心力衰竭特別要重視左心室收縮功能障礙（LVSD）的早期識(shí)別和早期干預(yù)，以達(dá)到改善患者預(yù)后，降低死亡率的目的。

LVSD臨床常見(jiàn)

許頂立教授說(shuō)，目前我國(guó)心衰發(fā)病率仍比較高，每個(gè)人一生中發(fā)展成為癥狀性心衰的概率為20%～30%。我國(guó)70歲以上人群中每10個(gè)人就有1人罹患心衰，癥狀性心衰預(yù)后差，中位生存期約3年到5年，中晚期心衰患者平均年急診次數(shù)為2次。隨著心衰治療理念的改變，心衰患者5年死亡率男性已從70%下降至60%，但心衰標(biāo)準(zhǔn)治療方案在心衰晚期的應(yīng)用，對(duì)改善心室重構(gòu)或心臟結(jié)構(gòu)與功能的臨床療效并不明顯。雖然已有很多治療方法被證明能夠改善心衰伴L(zhǎng)VSD患者的預(yù)后，但對(duì)癥狀性心衰的治療效果仍不理想。

許頂立教授介紹，《2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》指出，大多數(shù)癥狀性心衰是由左室收縮功能障礙所引起，指南將心衰分期分為A、B、C、D四個(gè)階段，并對(duì)無(wú)癥狀性LVSD的干預(yù)給出建議，體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念。A期是存在心力衰竭的高危因素;B期是患者有心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷，但沒(méi)有癥狀;C期是通常所說(shuō)的臨床心衰，既有心臟結(jié)構(gòu)功能損傷也有心衰癥狀出現(xiàn);D期是終末期心衰，也稱(chēng)難治性心力衰竭，患者需要長(zhǎng)期治療或不能脫離靜脈用藥，甚至需要心臟移植或依靠心臟輔助裝置來(lái)進(jìn)行治療。以上四個(gè)分期中，B期到D期均可出現(xiàn)LVSD。

許頂立教授說(shuō)，LVSD是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。LVSD是指患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和/或局部室壁活動(dòng)異常，包括無(wú)癥狀LVSD和慢性收縮性心力衰竭，無(wú)癥狀性LVSD屬于慢性心衰分級(jí)B期，LVSD與左室重構(gòu)密切相關(guān)?！?018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》也將心衰劃分為A、B、C、D四個(gè)階段，一般來(lái)說(shuō)心衰A期和B期人群預(yù)后較好，死亡率顯著低于C期和D期。如果患者從C期開(kāi)始治療，5年生存率只有70%，如果從D期才開(kāi)始治療，5年生存率僅為20%，而如果從A期或B期開(kāi)始治療，5年生存率可達(dá)到96%～97%，因此，指南建議通過(guò)積極的預(yù)防和干預(yù)延緩心衰從B期進(jìn)展到C期，尤其是要防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征。如果能夠及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可以明顯延緩心力衰竭發(fā)展進(jìn)程，這一思路為延緩心衰發(fā)展提供了新的方法和策略。

許頂立教授強(qiáng)調(diào)，出現(xiàn)LVSD常提示患者預(yù)后不良且LVEF越低心源性死亡率越高，因此早期識(shí)別LVSD就顯得尤為重要，通過(guò)早期干預(yù)LVSD可降低死亡率。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀LVSD是慢性收縮性心衰的3～4倍，高血壓患者中LVSD的發(fā)生率為14%，糖尿病患者中LVSD的發(fā)生率為16.7%，心梗后患者中出現(xiàn)LVSD的比率達(dá)30%～60%。一項(xiàng)來(lái)自國(guó)外的2016年Meta分析研究，共納入了來(lái)自多個(gè)國(guó)家的11項(xiàng)研究，涵蓋25 369位受試者，平均隨訪7年至9年。該研究提示，無(wú)癥狀LVSD進(jìn)展為臨床心衰的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組增加500%，左室舒張功能障礙（LVDD）進(jìn)展為臨床心衰風(fēng)險(xiǎn)增加70%，每年平均8.4%的LVSD進(jìn)展為臨床心衰，2.8%的LVDD進(jìn)展為臨床心衰。

聯(lián)合治療降低死亡率

許頂立教授說(shuō)，心力衰竭是一種發(fā)病率高、預(yù)后差的心血管疾病，射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者一但出現(xiàn)癥狀，即使在得到很好治療的情況下五年生存率也只有50%左右，因此延緩心力衰竭進(jìn)程，降低心衰患者死亡率需要進(jìn)行早期干預(yù)，特別是高血壓、糖尿病和急性心肌梗死后恢復(fù)期的患者。國(guó)內(nèi)外心衰指南均指出，對(duì)LVSD需早期干預(yù)以預(yù)防發(fā)生心衰?！?013 ACCF/AHA心衰管理指南》提出，大多數(shù)癥狀性心衰是由左室功能障礙引起，《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南》認(rèn)為，無(wú)癥狀性左室結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常變化，即出現(xiàn)左室收縮或舒張功能障礙屬心衰前階段，預(yù)示疾病不良預(yù)后，早期干預(yù)LVSD可降低死亡率。

許頂立教授說(shuō)，射血分?jǐn)?shù)是最常使用的評(píng)估左室收縮功能的指標(biāo)，其他評(píng)價(jià)指標(biāo)還有左室短軸縮短率（FS）、心肌收縮能力，心肌應(yīng)變率、心搏出量和心指數(shù)。評(píng)價(jià)左室功能可采用心電圖、BNP或NT-proBNP、心臟磁共振、SPECT/PET和左室造影等。

許頂立教授介紹，中國(guó)和歐美指南一致推薦，無(wú)癥狀LVSD患者使用β受體阻滯劑可預(yù)防心衰?！?018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》建議，為預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，推薦所有無(wú)癥狀LVEF降低的患者使用ACEI和β受體阻滯劑。多項(xiàng)研究表明，β受體阻滯劑與ACEI聯(lián)用，明顯降低無(wú)癥狀LVSD和心梗后LVSD全因死亡率并具有明顯協(xié)同效應(yīng)。一項(xiàng)回顧性分析評(píng)估了在4223例無(wú)癥狀性LVSD患者中，使用β受體阻滯劑和ACEI與全因死亡率的關(guān)系。在單因素分析中，β受體阻滯劑的使用與全因死亡率顯著降低有關(guān);另有研究證明，β受體阻滯劑和ACEI聯(lián)合具有協(xié)同作用，進(jìn)一步降低了心衰患者的全因死亡率。一項(xiàng)對(duì)1959名急性心肌梗死后LVEF小于40%的LVSD患者的研究，分別使用β受體阻滯劑聯(lián)合ACEI和單用ACEI，觀察2.5年，結(jié)果顯示，與ACEI單獨(dú)使用相比，β受體阻滯劑與ACEI合用的全因死亡率更低。

此外，中國(guó)和歐美指南也一致推薦，足劑量治療心衰患者獲益更多?！?013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南》《2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》一致推薦，β受體阻滯劑治療心力衰竭要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，中國(guó)和歐美指南均推薦比索洛爾的目標(biāo)劑量為10 mg/d，CIBIS Ⅲ研究也首次證明在慢性心衰患者中，比索洛爾與ACEI有同等重要的治療地位。

許頂立教授認(rèn)為，針對(duì)沒(méi)有癥狀但存在左室收縮功能不全的患者，可以從兩個(gè)方面來(lái)預(yù)防心衰。一是針對(duì)有心衰高危因素的人群開(kāi)展超聲心動(dòng)圖檢查或BNP篩查，早期篩查出心衰高危人群，以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療;二是盡早治療，目前現(xiàn)有的最強(qiáng)證據(jù)是，盡早使用β受體阻滯劑、ACEI可降低高風(fēng)險(xiǎn)人群和患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。同時(shí)高血壓治療要降壓達(dá)標(biāo)，糖尿病患者要積極控制血糖，SGLT-2抑制劑等新型降糖藥物在控制血糖的同時(shí)，有助減少心衰發(fā)生。

心衰診療研究新進(jìn)展

許頂立教授介紹，LVSD患病率取決于診斷切點(diǎn)，傳統(tǒng)上LVSD的診斷切點(diǎn)為射血分?jǐn)?shù)小于40%，近年有研究提示LVEF 40%～50%更接近于收縮性心衰。2016年ESC心衰指南首次提出“中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HFmrEF）”的概念，這主要基于傳統(tǒng)的心衰按照射血分?jǐn)?shù)分為射血分?jǐn)?shù)減低的心衰（HFrEF）與射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），兩者在病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療等方面具有不同特點(diǎn)。目前認(rèn)為HFrEF是一種心肌細(xì)胞的疾病，而HFpEF更多與內(nèi)皮功能失調(diào)與炎癥進(jìn)程相關(guān)。HFrEF研究主要來(lái)源于射血分?jǐn)?shù)小于40%的患者，射血分?jǐn)?shù)40%～50%是研究的空白區(qū)域，為鼓勵(lì)關(guān)于射血分?jǐn)?shù)40%～50%心衰的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療預(yù)后研究，2016年ESC心衰指南首次提出了HFmrEF概念。

HFmrEF概念提出一年后在以下四方面取得初步進(jìn)展：一是在患病率方面，HFmrEF占全部心衰的13%～15%，HFrEF占47%～52%，HFpEF占33%～39%;二是在病因?qū)W方面，HFmrEF更接近HFrEF，40%～60%是由于缺血性心臟病引起;三是在發(fā)病機(jī)制方面，有研究分析了HFrEF、HFmrEF、HFpEF中的37種生物標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)“心肌拉伸”在HFrEF中發(fā)揮重要作用，而炎癥標(biāo)志物在HFpEF中更為重要，HFmrEF介于二者之間;四是在治療方面，β受體阻滯劑能夠顯著改善HFrEF與HFmrEF預(yù)后，但β受體阻滯劑對(duì)HFpEF無(wú)效。因此，根據(jù)病因、生物標(biāo)志物以及對(duì)治療的反應(yīng)，HFmrEF似乎更接近HFrEF，雖然HFmrEF發(fā)病機(jī)制還不清楚，但對(duì)HFmrEF需要密切臨床觀察，積極處理合并癥，及早啟用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯治療。

許頂立教授說(shuō)，臨床所見(jiàn)HFpEF患者較多，約占整個(gè)心力衰竭患者的一半以上，HFpEF仍然是當(dāng)前心衰治療的重大難題。隨著內(nèi)分泌拮抗劑的廣泛應(yīng)用，射血分?jǐn)?shù)減低性心衰患者的死亡率和心血管事件發(fā)生率有顯著降低，但HFpEF目前還沒(méi)有很好的治療方法來(lái)降低其死亡率和心血管事件發(fā)生率。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷探索射血分?jǐn)?shù)保留性心衰診療取得了一定的進(jìn)展，如針對(duì)糖尿病患者在預(yù)防心衰和減少心血管事件方面，有研究發(fā)現(xiàn)腎臟近曲小管鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）的應(yīng)用，可以顯著降低患者糖化血紅蛋白并減少發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)，如果采用這種方式未來(lái)糖尿病患者因心力衰竭的再次住院率會(huì)顯著下降，下降幅度有可能達(dá)到30%～40%。不久前發(fā)布的DECLARE研究中的一個(gè)亞組分析也提示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留心衰合并糖尿病患者，應(yīng)用SGLT-2抑制劑可以顯著降低患者再次住院率，說(shuō)明SGLT-2抑制劑對(duì)于HFpEF合并糖尿病患者將有望成為一種非常重要的藥物治療方式。

右心衰竭管理策略

許頂立教授說(shuō)，右心衰竭是指任何原因?qū)е碌囊杂倚氖沂湛s或舒張功能障礙為主，不足以提供機(jī)體所需心輸出量時(shí)出現(xiàn)的臨床綜合征。急性右心衰一般以急性右室擴(kuò)張、左室充盈障礙、右室前向血流減少和全身靜脈壓升高為特征，此類(lèi)患者通常有血流低灌注表現(xiàn)，如出汗、精神不振、四肢厥冷、低血壓和心動(dòng)過(guò)速等，單純右心衰并不會(huì)導(dǎo)致肺水腫，如果存在肺水腫往往提示合并或繼發(fā)左心衰。慢性右心衰最突出的臨床表現(xiàn)是外周水腫，早期可能癥狀輕微，但隨著右室功能逐漸惡化，心輸出量降低，可出現(xiàn)進(jìn)行性活動(dòng)耐量下降。房性或室性快速性心率失常，傳導(dǎo)阻滯也是常見(jiàn)并發(fā)癥并且是慢性右心衰患者心源性猝死的原因，右心衰導(dǎo)致的長(zhǎng)期體循環(huán)瘀血還可引發(fā)肝腎功能和胃腸功能損害。

許頂立教授說(shuō)，容量管理是治療急性右心衰最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)盡早評(píng)估患者容量，如有無(wú)外周水腫，觀察靜脈搏動(dòng)情況，測(cè)量CVP有無(wú)升高，必要時(shí)可使用有創(chuàng)檢查方法如中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)評(píng)估血流動(dòng)力狀態(tài)?！?018AHA右心衰竭的評(píng)估與管理聲明》強(qiáng)調(diào)，急性右心衰是一種前負(fù)荷依賴狀態(tài)的說(shuō)法過(guò)于簡(jiǎn)單化，雖然在右心衰急性合并低血壓時(shí)靜脈輸液是合理的，但如擴(kuò)容過(guò)度可使右室擴(kuò)張、三尖瓣反流和右室后負(fù)荷增高，并通過(guò)心室相互作用導(dǎo)致左室充盈受限和心輸出量降低，導(dǎo)致臨床結(jié)局進(jìn)一步惡化。臨床上由于CVP升高、腎靜脈瘀血、低血壓等因素，患者可能對(duì)袢利尿劑治療無(wú)反應(yīng)，此時(shí)采取早期、積極的大劑量利尿劑快速靜脈注射策略是安全的。

急性右心衰治療的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是使用血管活性藥物。對(duì)于容量超負(fù)荷的低血壓急性右心衰患者，應(yīng)采用血管活性藥物維持血壓并用利尿劑或腎替代治療改善淤血。如果心輸出量和回心血量充足，可考慮短期使用正性肌力藥物但不推薦長(zhǎng)期使用，因正性肌力藥物與心肌氧耗增多和死亡率增高相關(guān)。如果沒(méi)有低血壓，可考慮選用半衰期較短的硝酸甘油及硝普鈉來(lái)降低前負(fù)荷，降低包括肺血管在內(nèi)的全身血管阻力，增加左右心室每搏輸出量從而減輕體循環(huán)和肺循環(huán)瘀血。許頂立教授介紹，對(duì)于有瘀血癥狀的慢性右心衰竭的患者，利尿與適度限鈉是合理的。對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者無(wú)論是否合并慢性右心衰都不推薦使用ACEI、ARB和β受體阻滯劑治療，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑用于治療肺動(dòng)脈高壓引起的右心衰目前尚無(wú)證據(jù)。

許頂立教授強(qiáng)調(diào)，心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，給予患者適合的診治和長(zhǎng)期管理需要由多學(xué)科組成心衰管理團(tuán)隊(duì)來(lái)完成?！?018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》和《2018NICE成人慢性心力衰竭診斷和管理指南》都強(qiáng)調(diào)了管理團(tuán)隊(duì)的重要性。要根據(jù)患者情況制定隨訪頻率和內(nèi)容，隨訪內(nèi)容包括血壓、心率、心律、腎功能等癥狀，以及藥物使用劑量是否準(zhǔn)確和給予調(diào)整的時(shí)機(jī)等。除住院和藥物治療外，長(zhǎng)期康復(fù)治療、連續(xù)監(jiān)測(cè)BNP濃度、患者的自我監(jiān)測(cè)等同樣可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量、改善心功能、降低心衰再?gòu)?fù)發(fā)。

許頂立教授最后說(shuō)，隨著臨床診療水平的提高，我國(guó)心臟病患者生存期不斷得到延長(zhǎng)，這也使我國(guó)心衰患病率持續(xù)升高。近20多年來(lái)我國(guó)心衰治療取得許多重要進(jìn)展，但相對(duì)于冠心病而言心衰的死亡率下降有限，因此在積極探索新的治療手段的同時(shí)，更需加強(qiáng)心衰危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別和早期干預(yù)。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

許頂立，教授，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科教授。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員兼代謝性心肌病學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員兼聯(lián)絡(luò)與國(guó)際交流工作委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)心血管病管理分會(huì)主任委員，首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。