梅怡

[摘要] 該文從服務(wù)提供者及其服務(wù)對(duì)象、運(yùn)行模式、計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施成效4個(gè)方面介紹了臺(tái)灣和廣東佛山地區(qū)基于藥物治療管理的藥學(xué)服務(wù)運(yùn)行模式，以此對(duì)我國(guó)大陸地區(qū)大規(guī)模實(shí)施基于藥物治療管理的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展提出如下建議：提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力、開(kāi)展基于藥學(xué)治療管理的分級(jí)藥學(xué)服務(wù)、細(xì)化藥事服務(wù)費(fèi)、制度與法律保障。

[關(guān)鍵詞] 藥物治療管理;藥物服務(wù);運(yùn)行模式

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（b）-0048-03

Talking about the Enlightenment of Drug Treatment Management on China's Pharmaceutical Service

MEI Yi

Caoyang Street Community Health Service Center， Putuo District， Shanghai， 200062 China

[Abstract] This paper introduces the operation mode of pharmaceutical service management based on drug treatment management in Taiwan and Foshan in Guangdong from four aspects： service provider and its service object， operation mode， billing standard and implementation effectiveness. The development of pharmaceutical services for drug treatment management proposes the following： improving the pharmacy service capacity of clinical pharmacists， grading pharmaceutical services based on pharmaceutical treatment management， refining pharmacy service fees， systems and legal guarantees.

[Key words] Drug treatment management; Drug service; Operation mode

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，人們追求更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療及全程化的藥學(xué)服務(wù)，藥師的服務(wù)也從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)、藥物調(diào)劑擴(kuò)展至以患者為中心的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，更多地參與到患者的藥物治療中以指導(dǎo)患者合理用藥、縮減不必要的醫(yī)療支出、充分發(fā)揮藥師的社會(huì)價(jià)值。

而在我國(guó)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)部門開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容都不盡相同，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師工作模式也不相同，臨床藥師工作具有濃厚的醫(yī)院和個(gè)人色彩，臨床藥師價(jià)值難以得到全社會(huì)的認(rèn)可。因此，明確臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐，制度保障臨床藥師社會(huì)地位對(duì)于真正發(fā)揮臨床藥師在臨床、經(jīng)濟(jì)和人文等方面的價(jià)值至關(guān)重要。

1 ?我國(guó)目前的藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2018）[1]，2017年我國(guó)藥師（含藥士）共452 968人，平均每萬(wàn)人藥師（士）3.3人，且這其中大部分藥師非臨床藥師，主要承擔(dān)以藥品為中心的藥學(xué)服務(wù)，如藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、管理、分發(fā)等。

基于此，近年來(lái)我國(guó)大陸地區(qū)的藥師開(kāi)始了小規(guī)模的以“患者”為中心的藥學(xué)服務(wù)初探并取得一定效果。錢華等[2]將來(lái)院需用藥治療的患者200例隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組在接受藥師配藥、發(fā)藥、審核特殊處方之外還增加了臨床用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者用藥依從性、藥品差錯(cuò)事件發(fā)生率都顯著降低;都麗萍等[3]研究表明臨床藥師參與抗凝藥物治療管理明顯縮短達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間、顯著提高患者TTR、明顯改善患者華法林抗凝治療的質(zhì)量。楊賽禎等[4]、王玲艷[5]也得出相似結(jié)論、藥學(xué)服務(wù)有助于提高患者用藥依從性;許弄章等[6]探討全程化藥學(xué)服務(wù)對(duì)冠心病患者首次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后服藥依從性、危險(xiǎn)因素控制、半年及2年預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者經(jīng)藥師主動(dòng)藥學(xué)干預(yù)后服藥依從性顯著提高，術(shù)后危險(xiǎn)因素和MACEs發(fā)生率顯著降低，藥師藥學(xué)干預(yù)有助于減少醫(yī)療費(fèi)用，改善患者臨床預(yù)后;且這些干預(yù)效果在隨訪時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)更顯著。范玲等[7]對(duì)糖尿病患者定期進(jìn)行用藥宣教和指導(dǎo)，并與醫(yī)師共同討論優(yōu)化治療方案及個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，結(jié)果糖尿病患者的用藥依從性、血糖控制達(dá)標(biāo)情況、糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)情況、生活質(zhì)量等各方面都有顯著改善。

這些臨床探索均表明藥師在臨床、經(jīng)濟(jì)及人文方面顯著的社會(huì)價(jià)值，但這些探索具有一定的局限性。臨床探索中，藥師藥學(xué)服務(wù)多以提供藥學(xué)信息、患者用藥教育為主，深度參與患者藥物治療較少，且藥物治療參與多以特定疾病為納入標(biāo)準(zhǔn)而非關(guān)注包括處方藥、非處方藥、中藥和保健食品在內(nèi)的所有藥療史，且用藥追蹤時(shí)間短，疾病結(jié)束則意味著藥學(xué)服務(wù)終止，并沒(méi)有建立個(gè)人用藥檔案，也沒(méi)有因此形成統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估體系。

2 ?基于藥物治療管理的藥學(xué)服務(wù)運(yùn)行模式分析

美國(guó)Hepler和Strand兩位教授于1990年首次提出了”藥學(xué)服務(wù)”（pharmaceutical care，PC）”的概念：藥學(xué)服務(wù)是一組直接而又負(fù)責(zé)任的與藥物治療相關(guān)的服務(wù)，主要目的是為了改善患者生活質(zhì)量[8]。藥物治療管理（medication therapy management，MTM）便是實(shí)踐過(guò)程中形成的一種服務(wù)策略，MTM是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師為患者提供的一系列規(guī)范、系統(tǒng)的藥學(xué)專業(yè)化服務(wù)以提高藥品治療療效并最終培訓(xùn)患者實(shí)現(xiàn)自我用藥管理[9]。MTM服務(wù)相關(guān)實(shí)踐已在我國(guó)部分地區(qū)相繼開(kāi)展并取得良好效果。

2.1 ?臺(tái)灣藥事照護(hù)運(yùn)行模式分析

藥學(xué)服務(wù)自1990年由美國(guó)倡導(dǎo)后，2007年，臺(tái)灣對(duì)《藥師法》進(jìn)行修訂，于藥師業(yè)務(wù)上增列藥事照護(hù)相關(guān)業(yè)務(wù)，在法律上為藥師執(zhí)行直接照顧民眾藥物治療進(jìn)行背書(shū)、提供法律依據(jù)。2009年底，臺(tái)灣藥師公會(huì)全國(guó)聯(lián)合會(huì)特別成立藥事照護(hù)發(fā)展中心以規(guī)劃并培訓(xùn)藥師，中心起草建立臺(tái)灣地區(qū)藥師藥事照護(hù)執(zhí)行規(guī)范及病患照顧流程，使藥事照顧行為規(guī)范化。

2.1.1 服務(wù)提供者及其服務(wù)對(duì)象 ?獲得“藥事居家照護(hù)”培訓(xùn)考試合格的藥師可為病人提供藥事照護(hù)，目前藥事照護(hù)依據(jù)執(zhí)行方式可分為3種：社區(qū)式照護(hù)、機(jī)構(gòu)式照護(hù)以及居家式照護(hù)，對(duì)來(lái)社區(qū)藥局的慢性病人進(jìn)行疾病管理，對(duì)長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)住民執(zhí)行藥物治療評(píng)估，對(duì)居家病人執(zhí)行藥事居家照護(hù)。

2.1.2 藥事照護(hù)服務(wù)模式 ?不管是何種形式藥事照護(hù)，都分為評(píng)估個(gè)案醫(yī)療問(wèn)題、擬定照護(hù)方案并執(zhí)行、追蹤療效，下圖以居家式藥事照護(hù)流程為例具體說(shuō)明臺(tái)灣藥事照護(hù)服務(wù)模式。見(jiàn)圖1。

2.1.3 計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) ?臺(tái)灣藥師一直按照給付項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，對(duì)于新出臺(tái)的藥事照護(hù)，服務(wù)單列藥事服務(wù)的計(jì)費(fèi)。截止至2013年，臺(tái)灣藥事居家照護(hù)已獲得健保署5 400萬(wàn)新臺(tái)幣，其他機(jī)構(gòu)如食藥署、照護(hù)處等也為藥師的藥學(xué)照護(hù)提供了藥事服務(wù)費(fèi)[10]。

2.1.4 藥事照護(hù)成效研究 ?常峰等[11]測(cè)算臺(tái)灣2011—2015年高診次個(gè)案門診照顧收益成本比（門診醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省/藥師申請(qǐng)藥事照顧費(fèi)）分別位1：1、1.4：1、1.5：1、1.3：1、1.6：1，收益成本比呈逐年上升趨勢(shì)。

2.2 ?廣東省佛山市南海區(qū)基于藥物治療管理的家庭藥師契約式服務(wù)運(yùn)行模式分析

2017年5月19日，南海區(qū)衛(wèi)計(jì)局、南海區(qū)醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于建立佛山市南海區(qū)家庭藥師服務(wù)制度的通知》，這是第一個(gè)由政府主導(dǎo)設(shè)計(jì)的家庭藥師藥學(xué)服務(wù)制度，該制度從家庭藥師的培訓(xùn)與資質(zhì)管理、MTM為主居家藥學(xué)服務(wù)實(shí)施、績(jī)效考核等方面全方位設(shè)計(jì)建立家庭藥師契約式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將藥師的藥學(xué)服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭，形成了醫(yī)聯(lián)體下以慢病用藥管理為核心的一體化管理藥學(xué)服務(wù)模式。

2.2.1 服務(wù)提供者及其服務(wù)對(duì)象 ?南海區(qū)的家庭藥師制度主要采取以醫(yī)聯(lián)體為載體的歸口結(jié)對(duì)幫扶方式，二三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展“慢病用藥管理門診”，社區(qū)醫(yī)院中獲得“慢性病用藥管理”資質(zhì)的藥師被聘為“家庭藥師”，并以簽約的方式與家庭醫(yī)生一同成為家庭醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，為家庭醫(yī)生簽約患者及家庭藥師門診患者提供藥物治療管理，重點(diǎn)服務(wù)慢病群體[12-13]。

2.2.2 家庭藥師契約式服務(wù)運(yùn)行模式 ?家庭藥師提供分級(jí)藥學(xué)服務(wù)，主要為普通慢病患者提供藥教育和咨詢，而對(duì)于用藥復(fù)雜的慢病患者則以提供用藥評(píng)價(jià)和干預(yù)為主，居家MTM主要提供：①建立用藥檔案;②進(jìn)行用藥評(píng)估;③與醫(yī)師協(xié)作，優(yōu)化治療方案;④實(shí)施用藥指導(dǎo);⑤隨訪及家訪。

2.2.3 計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) ?南海區(qū)家庭藥師服務(wù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是完全免費(fèi)的，但南海區(qū)醫(yī)管局會(huì)對(duì)家庭藥師進(jìn)行年度考核，并設(shè)立專項(xiàng)資金根據(jù)考核情況對(duì)家庭藥師給予一定的激勵(lì)，考核指標(biāo)包括患者用藥檔案建立率、治療方案干預(yù)率，合理用藥改善百分率、藥師提供用藥咨詢?nèi)舜?、患教人次、宣教次?shù)等以及單獨(dú)走訪百分率（≥60%）等。

2.2.4 家庭藥師契約式服務(wù)成效研究 ?根據(jù)2017年南海區(qū)醫(yī)管局初步調(diào)研結(jié)果：對(duì)于接受居家藥學(xué)服務(wù)的患者，各項(xiàng)指標(biāo)均有大幅提高，如正確服藥率、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率等，且發(fā)現(xiàn)7例潛在的藥物不良反應(yīng)。總體來(lái)說(shuō)，家庭藥師在幫助患者正確服藥、提供用藥咨詢、發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、跟蹤藥物治療療效等方面已取得階段性成果[14-15]。

3 ?藥學(xué)服務(wù)運(yùn)行模式對(duì)我國(guó)的啟示

通過(guò)對(duì)臺(tái)灣和廣東佛山南海區(qū)基于藥物治療管理（MTM）的藥學(xué)服務(wù)研究，對(duì)于我國(guó)大規(guī)模推行基于藥學(xué)治療管理的藥學(xué)服務(wù)有如下啟示。

①提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力及臨床控費(fèi)能力。提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力包括兩方面，一方面是注重工作后基于MTM的臨床藥師培訓(xùn);另一方面，也需關(guān)注大學(xué)藥學(xué)教育，目前大學(xué)藥學(xué)教育仍以化學(xué)模式為主，理論多于實(shí)踐。為提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力，大學(xué)藥學(xué)教育應(yīng)開(kāi)展與MTM相關(guān)的臨床教學(xué)和實(shí)踐，注重藥師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，臨床藥師基于合理用藥的藥品成本控制機(jī)制，也減少了不必要的藥品支出，實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療目的。

②開(kāi)展基于藥學(xué)治療管理的分級(jí)藥學(xué)服務(wù)?；谒帋熒鐣?huì)價(jià)值還沒(méi)有被充分認(rèn)可，必須要開(kāi)展基于藥物治療管理的藥學(xué)服務(wù)、明確臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐以讓大眾充分認(rèn)識(shí)到藥師社會(huì)價(jià)值;另一方面，考慮到現(xiàn)實(shí)情況下，我國(guó)藥師服務(wù)能級(jí)高低不一、臨床藥師執(zhí)業(yè)人數(shù)不足，可先對(duì)于納入MTM范圍的患者根據(jù)服務(wù)對(duì)象性質(zhì)不同提供不同程度的藥學(xué)服務(wù)，將高能級(jí)的臨床藥師解放出來(lái)，為急需藥學(xué)服務(wù)的患者提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。

③細(xì)化藥事服務(wù)費(fèi)。2013年，世界藥學(xué)大會(huì)上就曾明確提出：沒(méi)有付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)不可持續(xù)。藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)是專業(yè)技術(shù)服務(wù)行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求，目前我國(guó)很多二三級(jí)醫(yī)院已開(kāi)展藥學(xué)門診，僅僅收取藥學(xué)門診掛號(hào)費(fèi)，更多的是免費(fèi)服務(wù)，同時(shí)對(duì)于臨床藥事也沒(méi)有單列臨床藥學(xué)服務(wù)費(fèi)用，這不利于調(diào)動(dòng)臨床藥師的積極性，也不利于臨床藥師價(jià)值為大眾認(rèn)可。

④制度與法律保障。國(guó)內(nèi)外臨床藥師服務(wù)價(jià)值得到認(rèn)可的前提是醫(yī)藥分業(yè)和法律保障，目前我國(guó)還沒(méi)有屬于自己的《藥師法》，也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，藥師的藥學(xué)服務(wù)在法律上得不到充分肯定、在實(shí)際藥物治療中職責(zé)也被弱化，使得藥師的藥學(xué)服務(wù)社會(huì)價(jià)值并沒(méi)有得到社會(huì)充分認(rèn)可，我國(guó)急待《藥師法》的出臺(tái)以及制度上對(duì)藥師價(jià)值的強(qiáng)化。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2018/indexch.htm.

[2] ?錢華，朱雅芳，王佳良，等.新型藥學(xué)服務(wù)模式對(duì)患者用藥安全及依從性的干預(yù)效果[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（7）：1218-1221.

[3] ?都麗萍，李瑩，李玲玲，等.藥師干預(yù)對(duì)華法林抗凝治療質(zhì)量的影響[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2019，54（9）：749-752.

[4] ?楊賽禎，陳潔，劉章，等.藥學(xué)服務(wù)對(duì)提高慢性乙型肝炎患者用藥依從性的效果影響[J].抗感染藥學(xué)，2019，16（4）：637-640.

[5] ?王玲艷.用藥指導(dǎo)對(duì)心血管疾病患者服用他汀藥物依從性的影響[J].中外女性健康研究，2019（11）：15-16.

[6] ?許弄章，李中東.全程化藥學(xué)服務(wù)對(duì)冠心病患者首次PCI術(shù)后預(yù)后的影響[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2019，54（10）：823-827.

[7] ?范玲，王韌舟，顧琴華，等.藥學(xué)服務(wù)改善2型糖尿病患者用藥依從性、生活質(zhì)量及降糖藥物療效的效果研究[J].今日藥學(xué)，2019（7）：490-492，500.

[8] ?Hepler CD，Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm，1990，47（3）：533-543.

[9] ?Pellegrino AN，Martin MT，Tilton JJ，et al.Medication therapy management services：definitions and out-comes[J].Drugs，2009，69（4）：393-406.

[10] ?喻鵬久，肖翔林.我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)踐分析[J].藥品評(píng)價(jià)，2015（12）：11-14.

[11] ?常峰，夏雅睿，路云，等.臺(tái)灣地區(qū)藥事服務(wù)體系的發(fā)展及啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2017（10）：52-55.

[12] ?陳肖虹，鄢英慧，潘艷琳，等.臺(tái)灣藥事照護(hù)發(fā)展歷程及現(xiàn)況探析[J].海峽藥學(xué)，2013（12）：184-186.

[13] ?卜一珊，徐彥貴，陳凡，等.分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)制定與實(shí)施的探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（24）：2163-2165.

[14] ?Rosenthal M，Holmes E，Banahan III B.Making MTM implementable and sustainable in community pharmacy： Is it time for a different game plan[J].Research in Social and Administrative Pharmacy，2016，12（3）：523-528.

[15] ?吳曉玲，謝奕丹，邱宇翔，等.家庭藥師制度的構(gòu)建與實(shí)踐探索[J].今日藥學(xué)，2018，28（5）：57-60，65.

（收稿日期：2019-09-17）