殷瑩 胡菊萍

【摘要】目的 使用META分析方法研究經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）術(shù)前強化阿托伐他汀治療與預防造影劑腎?。–IN）相關(guān)性。方法 本文通過系統(tǒng)檢索PubMED、Embase、CBM、Cochrane library等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表文獻，檢索時間截止為2017年12月，且這些文獻均以CIN發(fā)病率為研究終點，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）術(shù)前強化使用阿托伐他汀與造影劑腎病相關(guān)性為研究內(nèi)容的臨床試驗文獻。結(jié)果 共納入11篇研究文獻。結(jié)果顯示，與對照組相比，術(shù)前強化使用阿托伐他汀能顯著降低CIN發(fā)病率，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.45，95%CI=0.34-0.61，P<0.00001），與此同時發(fā)現(xiàn)，將高劑量阿托伐他汀進行亞組分析，最終所得結(jié)果也具有統(tǒng)計學意義（OR=0.44，95%CI=0.24-0.81，P=0.009）。結(jié)論 術(shù)前強化阿托伐他汀治療能顯著降低經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）CIN發(fā)病風險。但是對于高劑量阿托伐他汀的預防性治療，仍需更多研究來提供最佳預防性治療方案。

【關(guān)鍵詞】阿托伐他汀;造影劑腎病;冠狀動脈造影;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;meta分析

【中圖分類號】R969.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.28..04

【Abstract】objective The results of the studies that reported efficacy of atorvastatin pre-treatment for decreasing the incidence of contrast-induced acute kidney injury （CIAK） in patients undergoing coronary angiography（CAG）or percutaneous coronary intervention（PCI）have been controversial.Objective The aim of the study was to perform a meta-analysis to evaluate the efficacy of atorvastatin on contrast induced nephropathy after CAG or PCI treatment.Methods A systematic electronic search of online electronic databases： Pubmed， Embase， Cochrane library updated on December 2017. The meta-analysis was performed including randomized-controlled trials that comparing atorvastatin versus either low-dose statin or placebo pre- treatment for prevention of CIAKI in patients undergoing CAG，of which the main outcomes was the incidence of contrast-induced nephropathy（CIN）.Results A total of 11 randomized controlled trials were included in this analysis， The atorvastatin treatment group can significantly reduce the incidence of CIN （OR=0.45，95%CI=0.34-0.61，P<0.00001）.The benefit of high-dose statin was consistent in compared with the control group（OR 0.44，95% CI 0.24-0.81， p=0.009）.Conclusions This meta-analysis suggests that preoperative atorvastatin significantly reduced renal insufficiency risk of CIN in patients undergoing CAG，and plays as an effective prophylactic approach to prevent CIAKI， especially for the high-dose atorvastatin. Additional studies are needed to identify at-risk patients， provide optimum peri-procedural treatment， and reduce the incidence of contrast-induced nephropathy（CIN）.

【Key words】atorvastatin; contrast-induced acute kidney injury; coronary angiography; percutaneous coronary intervention; meta-analysis

造影劑所引起的相關(guān)急性腎功能損傷，臨床上定義為造影劑腎病，被認為與醫(yī)院獲得性腎功能損傷及死亡率具有明顯相關(guān)性[1]。近年，越來越多的心內(nèi)科介入醫(yī)生開始關(guān)注介入術(shù)后腎功能損傷，然而相關(guān)在腎損傷的病理學研究方面卻存在一定爭議。一些研究顯示腎臟受損過程中氧化應激、炎癥、腎臟血流動力學改變及造影劑直接引起管狀細胞損傷相互作用[2]。其他機制包括血管收縮因子引起遲發(fā)性造影劑腎臟細胞受損導致氧化應激損傷和腎小管重吸收造影劑導致腎小管直接損傷[3-4]。

因他汀類藥物具有調(diào)脂作用，因而常被用于治療心血管相關(guān)疾病。隨著對他汀類研究的不斷深入，越來越多研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物還具有抗炎、抗氧化和改善內(nèi)皮功能等作用[5]。目前有些研究發(fā)現(xiàn)短期使用他汀類藥物可以預防性降低CIN發(fā)病率，但有些研究結(jié)果卻與之相反[6]。

本研究主要使用Meta分析的方法，對此類相關(guān)研究結(jié)果進行綜合系統(tǒng)評價，探討研究經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）強化阿托伐他汀與預防造影劑腎病相關(guān)性，來對這一結(jié)論的爭議性進行分析。

1 資料與方法

1.1 納入標準

所納入研究試驗組為阿托伐他汀，對照組為安慰劑，均為隨機對照試驗;檢索文獻研究終點為造影劑腎病發(fā)生率;納入研究患者接受了冠狀動脈造影和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù);僅納入英文文獻。

排除標準：同時使用其他他汀類藥物預防性治療;研究終點未用CIN發(fā)病率作為療效評價指標;僅抽象的，缺乏全文文獻等，不能獲得足夠的原始數(shù)據(jù)的文獻;重復出版和報告。

1.2 檢索

策略系統(tǒng)性檢索2017年12月之前公開發(fā)表的文獻，在Cochrane library、PubMED、Embase、CBM等數(shù)據(jù)庫中檢索數(shù)據(jù)， 以“造影劑腎病”“阿托伐他汀”等為檢索關(guān)鍵詞進行檢索。閱讀文獻的參考文獻，必要時進行擴大檢索，納入符合納入標準文獻。

1.3 質(zhì)量評估

所選擇的文獻的質(zhì)量是使用紐卡斯爾渥太華量表評價[7]。數(shù)據(jù)提取即是對文獻中的每個評價指標進行評價。滿足1項予以1分。如果所有所選文獻的8個指標都滿足，給予9分;如果獲得6點以上，質(zhì)量被認為是好的。

1.4 資料提取

由2名研究員對數(shù)據(jù)進行搜集，有分歧時進行討論，必要時第三方參與討論解決。所提取的數(shù)據(jù)主要包括：（1）一般信息：標題，作者，發(fā)布日期和文獻來源;（2）文獻中的方法的信息;（3）研究特征：各組患者的基本數(shù)據(jù);（4）成果指標。高劑量阿托伐他汀定義為每天至少80mg;低劑量阿托伐他汀定義為每天少于8 0mg。

1.5 統(tǒng)計學方法

本文采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用比值比（OR）為效應量，各效應量均以95﹪CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用I2檢驗[8]，若無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P>0.1，I2<50﹪），采用固定效應模型;若有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P>0.1，I2>50﹪），需分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機效應模型[9]。

2 結(jié) 果

2.1 入選文獻質(zhì)量評價

根據(jù)文獻入選和排除標準，348篇相關(guān)文章可以檢索到，閱讀的問題和摘要的閱讀，331篇不符合納入標準被排除在外，和17篇最初包括在內(nèi)。閱讀全文后，其中6不符合納入標準。最后，11篇文章被包括在本研究[10-20]，并且所選擇的文獻的質(zhì)量得分均高于6分。見表1，且搜索過程在圖1中示出。

2.2 阿托伐他汀與經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）造影劑腎病相關(guān)性

共納入11篇研究文獻（圖2），結(jié)果顯與對照組相比，強化阿托伐他汀顯著降低CIN發(fā)病率共納入11篇研究文獻（圖2），結(jié)果顯與對照組相比，強化阿托伐他汀顯著降低CIN發(fā)病，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.45，95%CI=0.34-0.61，P<0.00001）。

2.3 高劑量阿托伐他汀與經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）造影劑腎病相關(guān)性

高劑量阿托伐他汀與對照組相比，其亞組分析也具有統(tǒng)計學意義（OR=0.44，95%CI=0.24-0.81，P=0.009），顯著降低CIN發(fā)病率（圖3）。

3 討 論

造影劑腎?。–IN）是冠狀動脈介入治療常見術(shù)后并發(fā)癥，會導致死亡率、心血管事件的發(fā)生率、院內(nèi)獲得性腎衰竭的風險增加，住院時間延長[21]。因此，預防CIN的發(fā)生可以提高臨床療效的獲益。

盡管許多藥物被用來預防PCI術(shù)后CIN發(fā)生，但是預防CIN最有效的治療方式仍未達成共識[22-24]。CIN的發(fā)病機制具有多樣性，其中氧化應激是造影劑腎病的重要發(fā)病機制之一，目前多項研究表明造影劑腎病的發(fā)生發(fā)展可能與使用造影劑后的氧化應激增強有關(guān)，氧化應激增強可使氧自由基過量產(chǎn)生，從而引起內(nèi)皮細胞損害，進一步造成腎小管細胞的損傷甚至細胞壞死。此外，腎血液動力學的改變和腎髓質(zhì)缺氧，腎小管損害，腎小管阻塞及腎小管上皮細胞的凋亡也是CIN的重要原因[25]。

本研究納入近年高質(zhì)量RCT，進行meta詢證分析，研究發(fā)現(xiàn)強化阿托伐他汀顯著降低經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）CIN發(fā)病風險，尤其對于使用高劑量阿托伐他汀預防性治療，效果更顯著。

本研究存在一定局限性：測試人群，病理特點，造影劑類型和給藥方案的異質(zhì)性的分布可能影響結(jié)果的分析;各個研究納入患者基礎(chǔ)腎臟功能有差異，導致CIN的發(fā)病率有偏差;僅納入英文文獻，可能潛在增大發(fā)表偏移。

綜上所述，與安慰劑對照組對比，強化阿托伐他汀治療能顯著降低冠狀動脈造影（CAG）或經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）CIN發(fā)病風險。由于納入文獻存在一定的異質(zhì)性，尚需更多研究為臨床決策提供更多詢證醫(yī)學證據(jù)。與此同時，對CIN的發(fā)病機制研究，篩選出高危人群，早期臨床干預，提高臨床療效，降低死亡風險，還需要更多的研究去證實。

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本文編輯：趙小龍