宋 燕，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地，山東 濟(jì)南 250062)

藥品價格關(guān)系到醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的資源配置與利益分配，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中的重點與難點[1]。雖然我國藥品價格管理領(lǐng)域的諸多問題已被研究者所認(rèn)識，但目前尚無研究者從全局和系統(tǒng)的角度出發(fā)，剖析問題的全貌、確認(rèn)問題間的邏輯聯(lián)系。藥品價格管理領(lǐng)域內(nèi)問題的數(shù)量、問題的分布、層級位置以及問題間相互關(guān)系仍不十分明確。所以，本研究就基于文獻(xiàn)分析，系統(tǒng)收集藥品價格管理領(lǐng)域存在的問題及數(shù)量，并按照衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型形成藥品價格管理領(lǐng)域問題系統(tǒng)，細(xì)致剖析問題間的關(guān)系，為完善藥品價格管理、加快推進(jìn)藥品價格改革提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索、收集近10年來涉及藥品價格管理問題研究的學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)。鑒于中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)文獻(xiàn)收錄范圍的全面性和更新的及時性，本研究選擇CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫作為文獻(xiàn)檢索和統(tǒng)計的數(shù)據(jù)源。以2008-2017年CNKI中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫收錄的所有文獻(xiàn)為檢索范圍，檢索式為主題詞包含“藥品價格管理”或者“藥品價格改革”且摘要中包含“問題”，共檢索到529篇相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)

以文獻(xiàn)是否屬于本研究所涉及的藥品價格管理問題作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，通過瀏覽題名和摘要，排除藥品價格管理經(jīng)驗介紹、藥品價格分析比較等與主題相關(guān)度較低的文獻(xiàn)，最終得到相關(guān)度較高的文獻(xiàn)164篇，作為本次分析的數(shù)據(jù)來源。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①與藥品價格管理主題不相關(guān)的文獻(xiàn)；②非學(xué)術(shù)性文獻(xiàn)(包括征稿啟事、書評、告知、新聞消息、領(lǐng)導(dǎo)講話和政府文件等)；③介紹其他國家和地區(qū)藥品價格管理問題的文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 問題收集

根據(jù)檢索結(jié)果，將納入的文獻(xiàn)歸檔建立評閱文獻(xiàn)集。在對每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀的基礎(chǔ)上，收集和記錄其中涉及我國藥品價格管理問題的相關(guān)表述，形成藥品價格管理問題摘錄信息庫。最后，依據(jù)獨立、互斥的原則，對摘錄的信息進(jìn)行合并歸納，準(zhǔn)確描述每一類問題，確定問題數(shù)量，形成我國藥品價格管理領(lǐng)域的問題清單。

1.2.2 問題邊界分析

采用邊界分析法確認(rèn)研究所收集的藥品價格管理領(lǐng)域內(nèi)問題是否窮盡[2，3]。根據(jù)評閱文獻(xiàn)集中每篇文獻(xiàn)提及問題的數(shù)量，以及文獻(xiàn)累計提及問題的數(shù)量，分析問題飽和程度，并以文獻(xiàn)數(shù)為橫坐標(biāo)，每一篇文獻(xiàn)對應(yīng)的累積問題數(shù)為縱坐標(biāo)，繪制問題飽和曲線。如果隨著文獻(xiàn)量增加，問題數(shù)量不再增加，飽和曲線趨平，表明所收集到的問題已經(jīng)達(dá)到飽和，問題列舉窮盡。

1.2.3 問題歸類

基于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型對問題清單中問題進(jìn)行歸納分類，確定問題間邏輯關(guān)系。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型是運用系統(tǒng)思維描述衛(wèi)生系統(tǒng)運作規(guī)律，它將衛(wèi)生系統(tǒng)的運作表達(dá)為一系列內(nèi)部和外部子模，子模間的聯(lián)系反映著各因素間的相互作用關(guān)系(如圖1所示)[4]。衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部子模包括“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三個層次，其中結(jié)構(gòu)層又分為資源、組織和管理三個部分。衛(wèi)生系統(tǒng)外部子模是體現(xiàn)系統(tǒng)行為的外部動力，包括研究問題所涉及的相關(guān)政治、經(jīng)濟(jì)、社會等外部宏觀環(huán)境。每一個子模都有其特定的內(nèi)涵和范圍，可以用相關(guān)概念解釋，并且每一個概念都可用一系列指標(biāo)具體表達(dá)[5]。

2 結(jié)果

2.1 藥品價格管理領(lǐng)域問題清單及歸類

圖1 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型示意圖

在全面分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，按照衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型提供的“子模-概念-指標(biāo)”維度，總結(jié)歸納出我國藥品價格管理領(lǐng)域存在的問題主要有27類，如表1所示。27類問題中屬于結(jié)構(gòu)層的問題有17個。其中結(jié)構(gòu)-資源層主要是人員方面的問題，結(jié)構(gòu)-組織層問題涉及了政府部門、社會組織和公眾3個方面，結(jié)構(gòu)-管理層問題涉及了管理目標(biāo)、管理方式、管理機(jī)制、管理制度等9個方面；屬于過程層的問題有5個，涉及了成本核算、藥品采購、藥品使用、信息公開、改革進(jìn)程等方面；屬于結(jié)果層的問題有5個，囊括了管制效果和健康結(jié)果；此外，與結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果各模塊都有交互作用的外部環(huán)境層問題有4個，涉及了醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)體制、政治體制以及文化因素等方面。

表1 我國藥品價格管理領(lǐng)域27類主要問題及歸類

2.2 問題邊界分析

對問題清單中27類問題進(jìn)行邊界分析，繪制我國藥品價格管理領(lǐng)域問題飽和曲線如圖2所示。從圖2可以看出，隨著文獻(xiàn)數(shù)量的增加，藥品價格管理問題的數(shù)量呈現(xiàn)先快后緩的上升趨勢，當(dāng)文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到61篇時，累積問題數(shù)量達(dá)到27個，之后問題數(shù)量不再增加，飽和曲線趨于平整，表明本研究對藥品價格管理領(lǐng)域問題的收集趨于飽和，基本可以反映問題全貌。

2.3 藥品價格管理領(lǐng)域問題系統(tǒng)

基于歸納出的27類問題，對照衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的層級關(guān)系和順序，可最終形成我國藥品價格管理領(lǐng)域問題系統(tǒng)，如圖3所示。該問題系統(tǒng)全面展現(xiàn)了我國藥品價格管理領(lǐng)域問題的全貌以及相互間的邏輯聯(lián)系。其中內(nèi)部子模按照“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的邏輯關(guān)系相互作用，同時又與外部宏觀環(huán)境相互影響。

圖2 我國藥品價格管理領(lǐng)域問題邊界分析

圖3 我國藥品價格管理領(lǐng)域問題系統(tǒng)示意圖

3 討論

本研究在系統(tǒng)收集文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)評閱，形成我國藥品價格管理領(lǐng)域問題清單，同時基于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的分析維度和模型解釋力，將問題歸類并形成我國藥品價格管理領(lǐng)域問題系統(tǒng)，全面展現(xiàn)了我國藥品價格管理的問題全貌及問題邏輯關(guān)系，有利于藥品價格管理的綜合改革和干預(yù)。經(jīng)文獻(xiàn)梳理，對文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，明確特定領(lǐng)域內(nèi)存在的問題，把握問題全貌，而形成問題系統(tǒng)，理順問題間的關(guān)系，可為后續(xù)治理方案的提出提供思路和抓手[4]。

3.1 結(jié)構(gòu)層問題最多，是問題系統(tǒng)的重心

從分析結(jié)果看，結(jié)構(gòu)層問題數(shù)量最多，且以結(jié)果-管理層問題最多。結(jié)構(gòu)層體現(xiàn)了藥品價格管理的能力，其中涉及的資源、組織和管理問題會直接影響藥品價格管理過程中各類活動的協(xié)調(diào)水平和實現(xiàn)程度。根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型運作規(guī)律，結(jié)構(gòu)層的問題最為重要，其中組織和管理問題尤為關(guān)鍵，在問題系統(tǒng)中應(yīng)當(dāng)處于優(yōu)先解決的地位[6]。在本研究結(jié)果中，組織子模涉及的焦點問題主要包括藥品價格管理的主體和職能分配，具體表現(xiàn)為如何正確處理政府和市場的關(guān)系，而這也是社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下我國改革的基本問題和中心環(huán)節(jié)。2015年5月，國家發(fā)展改革委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革的意見》(發(fā)改價格〔2015〕904號)，提出新一輪藥品價格改革。此次藥品價格改革的主要任務(wù)就是逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制，充分發(fā)揮市場配置資源的決定性作用，最大限度地減少政府對藥品價格的直接干預(yù)，著力使政府行為更好地向維護(hù)市場競爭秩序和服務(wù)宏觀調(diào)控轉(zhuǎn)變[7]。管理子模主要是針對藥品價格管理的體制機(jī)制問題，涉及了管理目標(biāo)、管理方式、管理手段、制度保障等多個方面。該模塊問題最多，也最為分散，所以如何理順體制、完善管理機(jī)制會是藥品價格管理改革的重心和難點所在。

3.2 結(jié)果層是問題系統(tǒng)的終端表現(xiàn)，直接體現(xiàn)了藥品價格管理的績效

藥品價格管理問題引起社會廣泛關(guān)注，主要源于結(jié)果層的問題，如藥價“虛高”與“虛低”并存、藥品不合理使用等。由此引發(fā)的最直接的公眾體驗就是藥品可獲得性差，具體表現(xiàn)為高價藥難負(fù)擔(dān)、低價藥難獲得，這也是我國藥品價格管理備受詬病的兩個最主要原因。所以，結(jié)果層問題直接體現(xiàn)了藥品價格管理的績效水平。結(jié)果層的問題多數(shù)源自于過程層中的問題，比如藥品真實成本核算困難導(dǎo)致藥品零售價格嚴(yán)重虛高；政府主導(dǎo)藥品集中采購，導(dǎo)致部分藥品價格虛低；醫(yī)保支付體系改造的進(jìn)展較緩慢，醫(yī)保報銷政策對藥品價格和藥品使用的約束作用尚未充分發(fā)揮出來，造成藥品使用強(qiáng)制代理亂象凸顯[8，9]。因此，結(jié)果層首先要考慮過程層問題。當(dāng)然，外部環(huán)境層問題的影響也不容忽視，特別是由于我國醫(yī)藥不分體制長期延續(xù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不健全，藥品領(lǐng)域的利益扭曲在流通環(huán)節(jié)集中體現(xiàn)，極大地增加了藥品價格管理的難度[10]。2017年全國所有公立醫(yī)院全面推開了公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，此舉也是力在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，進(jìn)一步推動公立醫(yī)院回歸公益性，降低藥品虛高價格。

4 結(jié)語

我國藥品價格管理領(lǐng)域存在的27類問題相互作用、相互影響。借助本研究確定的問題系統(tǒng)，不僅使關(guān)注藥品價格改革的研究者和決策者對藥品價格管理領(lǐng)域問題較全面地掌控，而且也能為他們研究和確定改革思路提供依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生政策學(xué)研究思路，下一步的研究將通過收集定量定性資料進(jìn)行多重論證，依據(jù)問題的重要性和嚴(yán)重性精確界定藥品價格管理領(lǐng)域需要優(yōu)先解決的關(guān)鍵問題，并通過問題根源分析，確定問題的具體解決方案。