林沅锜，許 軍，錢力賢，向 前，儲雪琴，蔣麗潔

(1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院衛(wèi)生經濟管理科，廣東 廣州 510515；2.華南師范大學公共管理學院，廣東 廣州 510631)

“點數(shù)法支付” 名稱的早期來源于日本，后期在衛(wèi)生部門的大力推動下，“點數(shù)法”開始廣泛推行于英國、德國等國家的醫(yī)保支付方式改革，并逐漸走向國際化[1-3]。醫(yī)?！包c數(shù)法”又稱總額控制下的按病種分值付費，它將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費[4]。國外研究顯示，一方面，“點數(shù)法”使醫(yī)療保險市場競爭性增強，醫(yī)保支付準確性增強；另一方面，它使醫(yī)療服務市場中不同地區(qū)醫(yī)師的收入得以平衡，進一步提高分配的公平性并避免醫(yī)師的風險選擇。

2017年6月，國辦印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，意味著以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革將成為是整個醫(yī)改的重要工作內容之一[4]。由于按單病種付費、DRGs(Diagnosis Related Groups)付費、項目收費或按人頭付費均無法操控醫(yī)?；穑t(yī)?！包c數(shù)法”可以適應患者需求提升的現(xiàn)實，也可以保證醫(yī)?；痫L險可控，因此，醫(yī)保支付“點數(shù)法”的推行成為了我國醫(yī)保支付方式改革的新亮點。前期國外醫(yī)?！包c數(shù)法”的實施為我國醫(yī)保支付改革提供了良好的經驗，我國醫(yī)?！包c數(shù)法”在國外實踐經驗的基礎上，形成了具有有中國特色的醫(yī)?；痤A算管理體系和醫(yī)療服務相對價值體系。本文通過分析我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的實施情況，總結目前我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的實踐成果和問題，并提出對我國醫(yī)?！包c數(shù)法”實施的改進建議，進一步推進我國醫(yī)保支付方式改革提供參考。

1 我國醫(yī)?！包c數(shù)法”

2017年，國務院辦公廳出臺《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，預示著以DRGs為基礎的按病種付費方式，以及與點數(shù)法相結合的區(qū)域性醫(yī)保基金總額控制應是未來我國醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展方向?！兑庖姟烦雠_后，有資源條件的地區(qū)開始積極探索點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結合的支付方式，如金華市、東營市和淮安市等。基于總額預算控制下，點數(shù)法主要有3種模式：醫(yī)保人次點數(shù)法、病種點數(shù)法和區(qū)域醫(yī)保人次點數(shù)法。醫(yī)保人次點數(shù)法比較粗放，且各家醫(yī)療機構需增加患者服務數(shù)量才能保證預算切分不吃虧；病種點數(shù)法比較細化，但測算較為麻煩，成本高；區(qū)域醫(yī)保人次點數(shù)法按照醫(yī)保區(qū)域人次測算，與醫(yī)保人次點數(shù)法基本相同。3種模式都存在一定缺陷，使用哪種模式來進行醫(yī)保支付方式改革目前還未有一致定論。面對醫(yī)保支付改革引領，各個地區(qū)開始了探索與實踐。

1.1 臺灣地區(qū)醫(yī)?！包c數(shù)法”

中國臺灣地區(qū)較早引入醫(yī)保支付的點數(shù)法，發(fā)展得較為成熟。臺灣地區(qū)“點數(shù)法”基于DRGs的規(guī)范化，醫(yī)保將根據不同疾病組歷史費用比例確定，進而換算出每個疾病組的點數(shù)，并以疾病組點數(shù)來分配區(qū)域內的醫(yī)?；稹?/p>

1.2 金華市醫(yī)?！安〗M點數(shù)法”

金華市醫(yī)保支付改革的核心稱為“病組點數(shù)法”。病組就是疾病分組，金華市確定疾病分組呈逐年累加趨勢。病組點數(shù)是根據某一疾病的平均花費確定該病在所有疾病中的相對權重[5，6]，每收治一個病人即獲得相應的點數(shù)，一年中的點數(shù)之和對應的是醫(yī)療機構的年服務總量，醫(yī)保局根據醫(yī)院年服務總量及每點的基金價值(每點基金價值=總預算/總點數(shù))來支付醫(yī)?；?。

1.3 東營市醫(yī)?！安》N分值點數(shù)法”

山東省東營市確定等級系數(shù)，按照不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保基金平均支出比例關系，如一級、二級、三級醫(yī)療機構的等級系數(shù)分別定為0.3、0.6和1.0。東營市用于按病種分值結算的總額預算確定辦法=年度基本醫(yī)療保險基金總收入-風險基金-普通門診支出-門診慢性病支出-異地聯(lián)網結算支出-星報銷支出-大病保險支出-病種分值結算外的住院支出[7]。

1.4 淮安市醫(yī)?！安》N點數(shù)法”

淮安市病種點數(shù)法，通過了解不同醫(yī)療機構對等級系數(shù)確定的看法來確定等級系數(shù)，即以主觀認定的方式確定系數(shù)水平。目前各級醫(yī)療機構的折算系數(shù)分別為：一級醫(yī)療機構0.6，二級醫(yī)療機構0.85，三級醫(yī)療機構1.0?；窗彩杏糜诎床》N分值結算的總額預算確定辦法=當年醫(yī)?；鹂偭?個人賬戶劃撥等項目-綜合調節(jié)金-門診特定項目-駐外轉外人員醫(yī)療費用[7]。

1.5 中山市、清遠市醫(yī)?！安》N分值點數(shù)法”

廣東中山市、清遠市作出規(guī)定，先將病種分值作為基金付費的權重參數(shù)，根據確定的常見病種實際住院次均費用的綜合除以常見病種的病種數(shù)后，確定病種的固定參數(shù)；其次，再根據常見病種近3年病例的住院費用計算出病種的“初始病種分值”，征求醫(yī)療機構意見后組織醫(yī)療機構專家進行評議，給定病種分值，然后確定各醫(yī)療機構系數(shù)。每月將上月基金應付總額的90%預付給醫(yī)療機構，年度結算按付費總額和病種分數(shù)計算，病種分數(shù)等于病種分值乘以醫(yī)院系數(shù)。

1.6 銀川市醫(yī)?！安》N分值點數(shù)法”

銀川市醫(yī)保中心自2015年起開始實行按病種分值付費的方式與定點醫(yī)療機構結算，取得良好成效。銀川市按病種權重分類，賦予各病種一定的分值，并按類別確定不同級別醫(yī)院的等級系數(shù)，再考慮與考核系數(shù)的動態(tài)平衡，實現(xiàn)最終的結算支付。銀川市的測算方法使醫(yī)保費用結算常態(tài)化、公式化，能通過分值和考核系數(shù)等指標引導正確就醫(yī)和資源合理分配。

目前，遼寧、安徽、浙江、陜西等省也相繼出臺了關于醫(yī)保支付的新文件，將“點數(shù)法”作為此次醫(yī)保支付改革中的新焦點?！包c數(shù)法”的實施在一定程度上促進了分級診療制度的實施，但它也存在一些潛在的問題。

2 我國醫(yī)保“點數(shù)法”的實踐成果和問題

區(qū)域實行醫(yī)?！包c數(shù)法”通過點值的調整，促進了醫(yī)院之間的競爭，確保了醫(yī)?；痫L險可控，取得了一定成就，但同時存在一些問題。

2.1 我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的實踐成果

2.1.1 醫(yī)保基金預算分配相對公平

以往醫(yī)?；鸢凑諅鹘y(tǒng)的預算分配模式，有失公平且容易引發(fā)異議和腐敗產生。隨著醫(yī)保支付方式改革的全面推行，“點數(shù)法”依據醫(yī)療機構等級系數(shù)來確定病種在不同級別醫(yī)療機構結算時的點數(shù)值，一定程度上解決了原來醫(yī)?；鸱峙洳缓侠淼木骄?，促使醫(yī)保基金預算分配的相對公平性。

2.1.2 醫(yī)保資金使用效率大大提升

醫(yī)?！包c數(shù)法”模糊了醫(yī)療機構收入與病種費用之間的關系，按病種分值來計算每家醫(yī)療機構最終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，將統(tǒng)籌區(qū)域內所有醫(yī)療機構的利益連在一起，使醫(yī)療機構最終獲利情況與其它醫(yī)療機構的診療行為是否規(guī)范密切相關，彼此之間相互監(jiān)督和約束力加強。引入內部控制機制，使醫(yī)院之間存在競爭與合作關系，醫(yī)保資金使用效率會大大提升。

2.1.3 點數(shù)變動調整使基金風險可控

點值是根據各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)，基于地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，綜合測算得出每個點的實際價值，然后各家醫(yī)院結合服務量乘以點值就是最終的醫(yī)保收入?！包c數(shù)法”點值變動調整會按照區(qū)域全部的醫(yī)療項目、病種、床日等，進行點數(shù)設計，總點數(shù)與醫(yī)?；鹣鄬猍8]。醫(yī)院受限于醫(yī)保局的基金控制，對于制約過度醫(yī)療有重要作用。

2.1.4 配套績效考核措施不斷完善

“點數(shù)法”的應用不僅是簡單地按照點值去確定醫(yī)?；穑€有藥占比、耗材比、均次費用、滿意度、人頭人次比、平均住院日、CMI、自費率等績效考核措施作為調味劑?！包c數(shù)法”醫(yī)保支付制度刺激粗放式規(guī)模增長的收支結余和項目提成模式，倒逼醫(yī)院轉向“內涵質量效益型成本管控”為主的新績效模式來適應“點數(shù)法”醫(yī)保支付制度改革，順應醫(yī)療改革新時代[9]。

2.1.5 倒逼醫(yī)院加強成本管控

“點數(shù)法”是從按照項目后付費向預付制付費的轉軌。同樣的點數(shù)和點值，醫(yī)院成本過高，醫(yī)院就可能虧本，即醫(yī)?；鹗前床》N的平均醫(yī)療成本支付費用的，過度醫(yī)療服務所產生的不合理費用則要由醫(yī)療機構來承擔。因此，醫(yī)?！包c數(shù)法”倒逼醫(yī)院必須加強成本管控來保證醫(yī)院的“不虧損”。

2.2 我國醫(yī)?！包c數(shù)法”存在的問題

2.2.1 等級系數(shù)難以確定

醫(yī)?！包c數(shù)法”為糾正病種分值按地區(qū)醫(yī)院平均分值界定各醫(yī)院分值的偏差，試點地區(qū)引入了醫(yī)療機構等級系數(shù)，同一病種的平均分乘以等級系數(shù)之積為該病種在不同級別醫(yī)療機構結算時的分值。通常來說，醫(yī)療機構級別越高，等級系數(shù)越大[10]。但等級系數(shù)設定的公平合理是至今仍未解決的難題。關于等級系數(shù)的確定，實踐中主要使用的方法有3種，每種方法都存在一定的缺陷：專家評定法受主觀人為因素干擾，不能準確反映客觀情況；平均數(shù)據對比法對數(shù)據質量要求高，計算量大；征求意見法以主觀認定的方式確定系數(shù)水平，有失偏頗。因此，設計一套能夠將各種醫(yī)療機構相關影響因子統(tǒng)一納入的數(shù)學模型來確定等級系數(shù)迫在眉睫。

2.2.2 醫(yī)保機構監(jiān)管力度弱

“點數(shù)法”下，醫(yī)療機構診療的病種數(shù)量越多，意味著病種難度系數(shù)越高，即總分值就越高，最終能夠獲得的醫(yī)保基金支付份額也越多。一方面，由于診療行為很復雜，明確界定某種診療行為是否合理存在難度，再加上監(jiān)管技術和力量不足、市場競爭的壓力、醫(yī)療機構制造醫(yī)療需求的能力，很容易誘發(fā)醫(yī)療機構人為地虛增分值。另一方面，點數(shù)法對醫(yī)保機構的管理能力提出很高的要求。特別是審核能力，監(jiān)管機構需及時準確地核查出違規(guī)的診療行為，避免出現(xiàn)大量醫(yī)療機構弄虛作假的現(xiàn)象。但目前醫(yī)保機構的審核能力有待加強，仍存在著人力不足、成本高的問題[11]。

2.2.3 存在醫(yī)療服務質量下降風險

醫(yī)?！包c數(shù)法”的實施有可能誘使醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量降低。一方面，目前疾病分組比較粗糙，病種分值的確定還不能密切地與診療手段相匹配；另一方面，對于同一種疾病，診療手段的不同會導致住院費用出現(xiàn)較大差異。選擇先進的診療技術有利于患者治療和康復，但醫(yī)療機構將承擔高額成本；按第一診斷來確定疾病分值，醫(yī)生和患者對醫(yī)療技術手段的選擇將會受限。由于技術和服務的價值得不到體現(xiàn)，醫(yī)療機構有可能傾向于降低醫(yī)療技術難度、控制醫(yī)療費用。因此，醫(yī)療機構將喪失追求技術進步和醫(yī)療服務質量的動力，出現(xiàn)醫(yī)療技術的選擇性退步和醫(yī)療服務質量下降。由此將會導致醫(yī)患矛盾加劇，患者傾向于異地就醫(yī)，醫(yī)療保險基金支出費用高、愈發(fā)不可控，醫(yī)保付費制度改革將更加難以推行[12，13]。

3 進一步完善我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的建議

我國醫(yī)保“點數(shù)法”的實踐表明：醫(yī)?！秉c數(shù)法”可提升醫(yī)保資金使用效率、有效控制醫(yī)療費用、引導醫(yī)療機構加強成本管控和完善績效管理措施等行為。目前，在我國醫(yī)?！包c數(shù)法”實踐過程中出現(xiàn)的問題可以通過進一步精細化管理來解決。在國家推動醫(yī)保支付方式改革的指導下，應汲取國際上醫(yī)保“點數(shù)法”的成功經驗，進而完善我國醫(yī)?！包c數(shù)法”的政策設計。

3.1 設計一套能夠準確計算等級系數(shù)的數(shù)學模型

目前實踐中等級系數(shù)的確定方法都存在不同程度不同方面的缺陷，等級系數(shù)缺乏公平和合理引發(fā)眾多醫(yī)療機構管理者的不滿。目前來說，設計一套能夠將各種相關疾病影響因子統(tǒng)一納入的數(shù)學模型，使等級系數(shù)盡可能準確地反映各級醫(yī)療機構診療質量、技術、成本等信息，是比較科學和合理的。此外，還應適應分級診療的政策目標，調節(jié)點數(shù)值的設定。如對于常見病和多發(fā)病，在三級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構設定相同的點值，以鼓勵常見病和多發(fā)病在基層醫(yī)療機構的診治；對于疑難重癥，應設定較高的點值，使得三級醫(yī)院能夠聚焦于高難度系數(shù)的疾病的診療。等級系數(shù)設定合理，能夠準確反映客觀情況，將推動醫(yī)?！包c數(shù)法”順利推行，對醫(yī)保支付制度改革具有重要意義。

3.2 加強醫(yī)療總費用監(jiān)控

對醫(yī)療總費用監(jiān)控需要層層落實監(jiān)控責任，注重環(huán)節(jié)管理，主要包括以下幾點：一是對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況和典型單病種費用實施重點監(jiān)控，遏制醫(yī)療費用不合理增長勢頭。二是大力改善醫(yī)療服務，重點做好預約診療、日間手術、結算服務、優(yōu)質護理等工作。三是在醫(yī)護薪酬上，逐步提高醫(yī)務人員收入待遇和醫(yī)療機構人員經費支出占業(yè)務支出的比例。院長的績效工資可由政府辦醫(yī)機構確定。四是采取多種形式推進醫(yī)藥分開，組織醫(yī)療機構開展處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息共享試點，不允許醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇購藥方式。此外，將醫(yī)療機構患者的自付比例作為考核醫(yī)療機構和支付醫(yī)保費用的指標，也可達到加強醫(yī)療總費用監(jiān)控的成效。

3.3 加強醫(yī)療質量監(jiān)管

我國醫(yī)?！包c數(shù)法”采用的是浮動點值法，但無論點數(shù)價格以何種方式確定，醫(yī)療機構醫(yī)保支付總額與提供的醫(yī)療服務數(shù)量有直接關聯(lián)，因此可能會出現(xiàn)真實診斷與分值不匹配的現(xiàn)象。醫(yī)生可能會采用低成本且落后的治療手段，而拒絕某些必要醫(yī)療服務的提供，也可能傾向于增加患者自付費用，從而加重患者負擔。因此，要加強對于醫(yī)療服務的監(jiān)管，可以對醫(yī)師的醫(yī)療診斷進行定期抽檢并進行同行評議。對費用異常的病種，醫(yī)療機構也應申請專家評議并討論處理方案；對違規(guī)的醫(yī)務人員，采取一定的懲戒措施來避免類似不良事件以及醫(yī)療事故的發(fā)生。此外，醫(yī)保的監(jiān)督管理機制除醫(yī)保常態(tài)的稽核制度之外，應當還有考核指標體系、質量保證金機制、病種分值對照誠信機制、智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療機構服務行為互審機制等，以保證醫(yī)療服務質量。

4 結語

當前，我國基本醫(yī)療保險體系雖然已經基本實現(xiàn)全民覆蓋，但也面臨著醫(yī)療費用不合理增長的問題。與此同時，醫(yī)保支付方式制度改革正在推行并不斷深化，以期達到能保障患者的醫(yī)療待遇，又能維持醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的目標。我國多個試點地區(qū)開展了醫(yī)保“點數(shù)法”的實踐，取得一定成效但同時也存在一定缺陷。今后醫(yī)保部門應精確等級系數(shù)的確定、加強醫(yī)療總費用控制和加強醫(yī)療質量監(jiān)管，使醫(yī)?！包c數(shù)法”順利推行，加快醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展進程。