葉泳怡,胡 依,王楨鈺,張彩霞,宋君玲
(廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院,廣東 廣州 511006)
在我國老齡化問題日益嚴峻的背景下,醫(yī)養(yǎng)結合作為把醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源有機結合的新型養(yǎng)老模式已成為我國應對養(yǎng)老問題的重要選擇。由于中醫(yī)藥所具有的醫(yī)療、預防、保健等多方面的特有價值,中醫(yī)藥特色的醫(yī)養(yǎng)結合模式備受關注。中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的實踐在我國仍處于起始階段,國內已經(jīng)陸續(xù)有一些學者對該模式進行研究和探討,為了找出現(xiàn)有相關研究存在的不足,并為后續(xù)研究提供思路,本文對有關中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的文獻進行綜述。
現(xiàn)階段國內學者將醫(yī)養(yǎng)結合的內涵歸納為醫(yī)養(yǎng)結合服務形式、服務內容、服務主體、服務客體4個方面。按照主導主體不同,將醫(yī)養(yǎng)結合服務形式劃分為三類:一是在養(yǎng)老機構中開設醫(yī)療服務;二是在醫(yī)療機構中開展養(yǎng)老服務;三是醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構聯(lián)合開展醫(yī)養(yǎng)結合服務[1]。對于醫(yī)養(yǎng)結合服務內容,學者們的認識較為一致,認為其內容包括日常生活照料、社會參與和心理健康管理等養(yǎng)老服務,以及疾病治療、防病保健、康復護理和臨終關懷等醫(yī)療護理服務。醫(yī)養(yǎng)結合服務主體具有多個對象,包括了政府、社區(qū)、家庭和社會組織[2]。服務客體主要包括患有慢性疾病、失能、半失能等不能完全自理的老年人。
而中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合是在廣義的醫(yī)養(yǎng)結合基礎上強調中醫(yī)藥的作用,目前學術界對于中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的概念闡釋很少,尚未提出明確的定義。其中,孫麗提到中醫(yī)藥健康養(yǎng)老是我國養(yǎng)老服務的優(yōu)勢和特色,是在中醫(yī)理論指導下利用藥物和非藥物手段,達到有效調節(jié)老年人群群體機能的目的,使老年人獲得疾病治愈、防病保健、護理作用的一種養(yǎng)老模式[3]。唐敏、吳海波認為中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合是在養(yǎng)老和醫(yī)療資源融合后,將中醫(yī)藥健康養(yǎng)生與“治未病”理念引入到養(yǎng)老機構、家庭、社區(qū),以達到未病先防,未老先養(yǎng)的目的[4]。
對于中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務,目前主要有“中醫(yī)醫(yī)療組織機構提供養(yǎng)老服務”“養(yǎng)老機構提供中醫(yī)服務”“養(yǎng)老機構與中醫(yī)醫(yī)療機構協(xié)議合作”“以家庭醫(yī)生為核心的中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合服務”和“中醫(yī)藥特色養(yǎng)老社區(qū)”5種模式。
中醫(yī)醫(yī)療組織機構提供養(yǎng)老服務模式是指各級中醫(yī)院、其他類型的中醫(yī)醫(yī)療機構在符合條件的情況下開辦養(yǎng)老服務。如廣州市勤正中醫(yī)醫(yī)院開設了福瑞馨養(yǎng)老公寓樓,形成具有特色的“上樓養(yǎng)老、下樓看病”模式。廣東省第二中醫(yī)院在白云區(qū)設立白云分院,該院同時提供醫(yī)療、養(yǎng)老服務,包括了醫(yī)療院區(qū)及以廣州南國頤景老年養(yǎng)老公寓。
養(yǎng)老機構提供中醫(yī)服務模式是指原來沒有醫(yī)療服務資質的養(yǎng)老機構通過申請增設中醫(yī)醫(yī)療服務資格和機制。在國家衛(wèi)生計生委頒布的《養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準(試行)》和《養(yǎng)老機構護理站基本標準(試行)》中明確指出,鼓勵有條件的養(yǎng)老機構開設老年病醫(yī)院、??漆t(yī)院、護理醫(yī)院、康復醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機構。以廣州市頤和養(yǎng)老豪廷公寓為例,院里自設中西醫(yī)結合醫(yī)院門診部和針灸推拿康復中心。
養(yǎng)老機構與中醫(yī)醫(yī)療機構協(xié)議合作模式是指中醫(yī)醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作,養(yǎng)老機構附近合作醫(yī)療機構定期上門巡診及提供相關醫(yī)療服務,開設診治綠色通道等方式。這種模式在目前醫(yī)養(yǎng)結合模式中最為常見。如黑龍江省衛(wèi)生廳提出中醫(yī)院要與養(yǎng)老機構加強聯(lián)系與合作,每所三甲中醫(yī)院至少要與2~3所較大規(guī)模的養(yǎng)老機構建立合作關系,而每所二級中醫(yī)醫(yī)院至少要與1~2所養(yǎng)老機構建立合作關系。
以家庭醫(yī)生為核心的中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合服務模式是指依靠社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡,通過推行家庭醫(yī)生模式,為社區(qū)老人提供上門中醫(yī)療養(yǎng)服務。山東省中醫(yī)藥管理局在《2018年全省中醫(yī)藥工作要點》提出,促進中醫(yī)藥參與家庭醫(yī)生簽約服務,鼓勵二級以上中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師牽頭或參加簽約團隊。
養(yǎng)老社區(qū)的建設多依靠社會資本進行。目前我國的養(yǎng)老地產(chǎn)項目中,多見的一類開發(fā)形式是建設養(yǎng)老社區(qū),或依托已有社區(qū)建設各類養(yǎng)老居住設施。在這類型社區(qū)中,有出現(xiàn)部分具有中醫(yī)藥特色或提供中醫(yī)藥服務的養(yǎng)老社區(qū)。如華中集團與保定市中醫(yī)院合作,在白石山溫泉康養(yǎng)小鎮(zhèn)建立醫(yī)養(yǎng)結合示范區(qū)。廣州中凱商業(yè)投資有限公司投資建設“嶺南國醫(yī)小鎮(zhèn)”項目,打造以中醫(yī)養(yǎng)生服務為重點,結合中醫(yī)醫(yī)療服務、中醫(yī)藥特色養(yǎng)老服務為一體的社區(qū)。
上述“中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式類型的討論主要出現(xiàn)在新聞報道及相關主題會議,而有關這方面的學術研究不多。雖然由于“中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合”屬于廣義的“醫(yī)養(yǎng)結合”的范疇,對于“中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的研究,廣義“醫(yī)養(yǎng)結合”的相關研究具有明顯的參考意義,但是“中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合”與廣義“醫(yī)養(yǎng)結合”相比,仍具有其獨特性。因此建議學者能關注該方面的研究,探究中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)化模式及相關問題。
對于構建“中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的優(yōu)勢,學者們普遍強調中醫(yī)藥的治病、防病、養(yǎng)生等方面作用在養(yǎng)老服務中所發(fā)揮的優(yōu)勢,觀點較為統(tǒng)一。中醫(yī)藥在養(yǎng)生保健、疾病預防、健康管理等方面獨具優(yōu)勢,中藥、針灸、推拿、按摩、拔罐、氣功、食療等中醫(yī)藥技術也有著深厚的群眾基礎。
車志遠、陳亞平等認為老年人需要毒副作用相對較小的中醫(yī)藥進行整體調理、調補氣血[5]。司富春、宋雪杰等還提到中醫(yī)藥治療手段多樣而靈活,通過中藥內服、外用、針灸、推拿、理療等多種方法并用,更能達到保健防病、康復護理的目的[6]。而楊永菊、張宇鵬等則強調中醫(yī)在治療亞健康中發(fā)揮的獨特優(yōu)勢,并詳細討論了中醫(yī)內治法、外治法分別在中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合中發(fā)揮的作用[7]。陳亞平、王志博、楊彬提到中藥具有價格便宜、不良反應小、可長期服用的優(yōu)點,利于老年人特殊體質的治療[8]。另外,中醫(yī)藥特色拔罐、針灸、推拿等康復服務操作方便且療效確切,適用于老年病治療,有利于縮短老年人病程,提高其生活質量。
司富春、宋雪杰等認為養(yǎng)生是中醫(yī)特有的優(yōu)勢,其有利于老年人提高生活質量、延緩衰老[6]。楊永菊、張宇鵬等也認為在中醫(yī)“治未病”思想的指導下,全方面綜合調治,做到“未老先防”“未老先養(yǎng)”,能更好地滿足老年人預防疾病、追求健康的養(yǎng)老需求[7]。
大醫(yī)院業(yè)務繁忙,主要關注急性病癥的救治,而對于大病恢復期、后期康復治療、慢性病、殘障和絕癥晚期等的老年人往往沒有足夠的人力、病床資源等提供養(yǎng)護服務。而部分本應出院的老年人趨于風險最小化的行為選擇和規(guī)避風險的心態(tài),堅持留在醫(yī)院“觀望”,頻繁出現(xiàn)“押床”現(xiàn)象。大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)象愈發(fā)嚴重,不被重視和資源分配不均使得許多老年人得不到身心上的真正滿足,同時也存在各級醫(yī)院資源分配不均或浪費的現(xiàn)象[9]?!搬t(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)可通過承擔這些老年人的常規(guī)護理工作,以幫助解決大型醫(yī)院醫(yī)療資源供不應求的問題,實現(xiàn)治療、康復與護理的有機結合。
隨著人體衰老,老年人群的各種生理功能逐步進入減退階段,與此同時老年人也會面臨心理方面問題。李鳳燕[10]提出,中醫(yī)心理護理以防治疾病為根本目的。強調在心理護理過程中,注重多種方法的協(xié)同作用,以積極的精神狀態(tài)影響老年人群,調動其自身恢復的潛能,培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心,以期能夠達到最佳的治療效果并鞏固療效。
近年來,國家出臺多項政策鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展,其中“促進中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務結合”是相關政策的關注重點。2015年國務院印發(fā)《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃(2015-2020)的通知》,強調積極發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務,建立以中醫(yī)藥健康養(yǎng)老為主的療養(yǎng)院、護理院,有條件的養(yǎng)老機構設置以老年病、慢性病防治為主的中醫(yī)診室,推動中醫(yī)醫(yī)院與老年護理院、康復療養(yǎng)機構等開展合作?!蛾P于印發(fā)中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃(2015-2020年)的通知》提出,促進中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務結合;支持養(yǎng)老機構開展融合中醫(yī)特色健康管理的老年人養(yǎng)生保健、醫(yī)療、康復、護理服務。黨的十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略:堅持中西醫(yī)并重,傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè);推進醫(yī)養(yǎng)結合,加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在全國多個省市也相應出臺了配套政策,如廣東省政府印發(fā)《廣東省促進中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務發(fā)展的實施方案》;山東省政府印發(fā)《山東創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結合示范省工作方案》,其中提到建設具有中醫(yī)藥特色的醫(yī)養(yǎng)結合示范性基地,計劃到2020年全省將建立5個左右的中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結合示范性基地。
雖然我國已經(jīng)出臺了不少關于醫(yī)養(yǎng)結合的鼓勵政策,但是政策在具體實施過程中仍不夠成熟,養(yǎng)老機構與中醫(yī)藥服務的結合仍存在不少阻礙。唐敏、吳海波[4]認為中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務作為一種新型的養(yǎng)老模式,需要適宜的保險制度作為支撐,但目前針對老年人健康現(xiàn)狀的保障模式仍然缺乏,相關的醫(yī)療保障制度還未落實。吳家恩[11]在對賀州市醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)進行研究時指出,在地方推行中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的過程中,地方政府和相關機構對國家中醫(yī)藥發(fā)展方針政策的執(zhí)行力度不夠,中醫(yī)醫(yī)療的服務價格沒有體現(xiàn)出中醫(yī)技術的實際價值,醫(yī)保制度沒有落實好中醫(yī)中藥報銷比例傾斜的政策。這些問題在一定程度上制約了該產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。此外,目前關于中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的配套制度仍需進一步完善。胡凌娟、吳欣等人指出,由于中醫(yī)藥與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的融合牽涉到較多的部門領域,涉及諸多政策和立法領域,所以存在著行業(yè)管理部門與立法部門之間協(xié)調溝通不足的問題,諸如中醫(yī)藥護理服務人員準入、服務質量監(jiān)管等規(guī)章制度尚未得到明確的界定[12]。
張偉、孫艷玲[13]認為資金的缺乏限制了養(yǎng)老機構中醫(yī)藥養(yǎng)老服務的開展。資金的匱乏主要是由于社會資本的進入和推出機制不規(guī)范,導致社會資本不敢輕易進入養(yǎng)老服務市場;政府職能部門沒有對養(yǎng)老服務的資金需求提供足夠的幫助。另外,有部分養(yǎng)老機構的建設采取的是PPP模式,例如江蘇省如東縣中醫(yī)院的養(yǎng)老中心項目,計劃建成具有中醫(yī)特色的醫(yī)養(yǎng)結合型綜合養(yǎng)老社區(qū),其采用了“設計-建設-運營-移交”模式。孫玉棟等[14]認為BOT和BOO模式作為養(yǎng)老類PPP項目主要的運營模式,都需要投入大量的前期資金,但是回報周期長且回報率相對較低,社會資本在其中承擔著主要風險,致使民間力量對養(yǎng)老類PPP項目創(chuàng)收能力缺乏信任。
唐敏、吳海波指出,由于我國的醫(yī)療事業(yè)和養(yǎng)老事業(yè)分別由衛(wèi)計部門和民政部門主管,這導致醫(yī)療及養(yǎng)老資源之間的融合度不夠,缺乏有效的銜接與整合。而且大部分試點了中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的地區(qū)都缺乏相關的監(jiān)督評估體系,這讓醫(yī)養(yǎng)結合的質量難以得到保障[4]。鄧雪枝、于喜峰認為目前中醫(yī)藥的資源配置缺乏標準化,導致中醫(yī)藥資源在分配時出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象,如社區(qū)醫(yī)療服務中心可以為老人提供醫(yī)療服務,但是又缺乏醫(yī)療資源,尤其是中醫(yī)資源;養(yǎng)老機構的中醫(yī)藥資源少,甚至沒有中醫(yī)藥的相關服務。中醫(yī)藥資源的缺乏,使得有關的養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構在參與中醫(yī)藥養(yǎng)老服務時顯得有心無力[15]。
專業(yè)人才缺乏是中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合實踐中面臨的突出問題。廖芮等認為,照護領域缺乏專業(yè)人才的原因包括了社會觀念影響、缺乏專業(yè)的教育培訓及規(guī)范的管理制度、未建立起相關的資格認證、職稱評定體系。而且由于中醫(yī)、老年人護理、康復等工作具有較高的專業(yè)性和特殊性,中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構比其他普通養(yǎng)老機構對專業(yè)人員的要求更高[16]。楊莉莉等認為,養(yǎng)老機構要想招聘和留住具有中醫(yī)護理專業(yè)資質的護理人員,相較醫(yī)院招聘來說,需要付出較高的成本,而且養(yǎng)老院護理工作的特點使其很難得到護理專業(yè)就業(yè)者的青睞[17]。從中醫(yī)藥教育的角度來看,鄭金玲等認為,院校的人才培養(yǎng)方向難以滿足目前的社會需求,而且人才培養(yǎng)體系還需要完善,質量也有待提高[18]。
司富春等認為在制度保障方面,各省市部門應該加強落實國家出臺的衛(wèi)生政策,結合地區(qū)的具體情況,制定本地區(qū)促進中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的規(guī)劃,并開展好相應的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務試點;各地區(qū)應該依據(jù)國家的相關標準出臺和完善好本地區(qū)的中醫(yī)藥健康與養(yǎng)老服務規(guī)劃和標準,以引導機構的規(guī)范化發(fā)展;政府應加大對中醫(yī)藥養(yǎng)老機構的資金支持與相關幫扶措施[6]。唐敏、吳海波指出,政府可以在老年人保險方面加強頂層設計,建立由政府主導的長期醫(yī)療護理保險制度,同時應該深化養(yǎng)老保險改革,把養(yǎng)老護理院建設納入基本養(yǎng)老范疇[4]。
安穎、李秀芹認為,應當鼓勵社會資本舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構、康復機構及養(yǎng)老機構,也要鼓勵民營中醫(yī)院的發(fā)展[19]。司富春等認為社會力量可以從4個方面參與進來:一是采取“民辦公助”“公建民營”“公辦民營”等多種方式使社會組織參與到養(yǎng)老服務機構和設施的投資中來;二是成立相關的社會組織,定期為老年人提供服務;三是組織大學生志愿者走進養(yǎng)老機構,以滿足老年人的精神需求;四是爭取更多社會力量資助養(yǎng)老的硬件和軟件建設[6]。
鑒于專業(yè)人才的缺乏,學者們都認為有必要積極培養(yǎng)能夠提供專業(yè)中醫(yī)藥養(yǎng)老服務的人才。吳景認為在人才的培養(yǎng)上,國家應形成一套有效的中醫(yī)藥養(yǎng)老服務人員的培訓、輪訓、考核評價和激勵機制,以不斷提高中醫(yī)藥醫(yī)療護理人員的專業(yè)水平和整體素質[20]。李和偉等認為,應該建立創(chuàng)新中醫(yī)養(yǎng)老人才培養(yǎng)機制:充分發(fā)揮政府的主導作用,做好政策支持和方向引導;發(fā)揮院校在人才培養(yǎng)和產(chǎn)出中的主要作用,創(chuàng)新培養(yǎng)路徑;激發(fā)起養(yǎng)老企業(yè)參與人才培養(yǎng)的熱情與積極性;還可以運用互聯(lián)網(wǎng)思維,創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式[21]。唐敏、吳海波認為還可以對社會護理人員進行中醫(yī)藥理念培訓,并設定資格準入,促使其主動學習中醫(yī)藥知識[4]。
司富春認為,應該加快發(fā)展中醫(yī)老年病學,加強中醫(yī)老年病科建設,提高老年常見慢性病、多發(fā)病的防治水平[6]。鄭金玲、胡文梅等也認為,健康老齡化是對中醫(yī)藥教育提出的新要求,必須加強和發(fā)展中醫(yī)藥教育中的老年疾病治療與康復相關知識的學習,使醫(yī)務人員能夠使用中醫(yī)藥技術,熟練、有效地處理老年人相關疾病[18]。
羅燕妮認為可以在社區(qū)開展慢性病中醫(yī)管理服務,對老年人的健康狀況進行相應的評估與管理[22]。馬麗麗等認為可以建立以中醫(yī)院為中心,以老年患者的管理為重點,面向社區(qū)養(yǎng)老服務機構提供相關的中醫(yī)藥醫(yī)療保健與護理服務;還可以開展名老中醫(yī)進社區(qū)服務的活動,充分利用名老中醫(yī)的帶動作用[23]。梁惠儀提出構建中醫(yī)藥特色社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式[24]。
在我國醫(yī)養(yǎng)結合的推進過程中,中醫(yī)藥在醫(yī)養(yǎng)結合中可發(fā)揮的優(yōu)勢作用也逐漸被認可,我國部分省市開始推進中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)建設和加大相關研究投入。然而,中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合在我國的發(fā)展仍處于起始階段,其實踐與運行模式處于探索階段。我國要達到中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的成熟化、專業(yè)化和普遍化仍有較長一段路要走。
同樣,我國現(xiàn)階段對中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的研究仍處于起始階段。目前,各期刊發(fā)表的關于中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合研究的學術論文、相關碩博士畢業(yè)論文總數(shù)不多于80篇,其中目前已在核心期刊發(fā)表的論文只有4篇,表明學者對該領域的研究層次總體較低。中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的相關研究從2014年開始出現(xiàn),在2016年和2017年研究成果數(shù)量明顯增多,2018年1-3月相關論文發(fā)表數(shù)量就有3篇,表明該領域的研究逐漸受到更多學者的關注,預計該趨勢將持續(xù)。
研究主要集中在中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的內涵與必要性、現(xiàn)狀問題與必要性、發(fā)展模式探究等方面。國內學者從我國老齡化形式的嚴峻性、中醫(yī)藥在“醫(yī)”“養(yǎng)”方面的特殊優(yōu)勢以及中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)的輻射作用方面對中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合的必要性進行了分析。在中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務推進過程中,主要存在管理制度不完善、人才供求不平衡、服務機構資源匱乏等問題。通過研究,我國學者提出了加強政策規(guī)劃、鼓勵社會資本進入、加快培養(yǎng)相關專業(yè)型人才、加強老年病的中醫(yī)藥防治研究等應對措施。目前,對于中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展模式探究、實際供求狀況、中醫(yī)藥針對養(yǎng)老服務方面的理論研究、發(fā)展影響因素等方面的研究仍比較缺乏。日后相關學者可加強上述方面的研究,以期促進中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的進一步發(fā)展。