王海銀，叢鸝萱，周佳卉，熊玉琦，甘銀艷，李瀟驍，金春林

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200032；2.華中科技大學(xué)，湖北 武漢 430030；3.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所，廣西 南寧 530022；4.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

近年來，我國各地探索推進(jìn)按服務(wù)單元付費(fèi)，在新農(nóng)合及部分病種領(lǐng)域發(fā)展態(tài)勢(shì)良好。2016年我國已有35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按服務(wù)單元付費(fèi)[1]。當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)仍以按項(xiàng)目收費(fèi)為主，支付則以按項(xiàng)目、按病種及服務(wù)單元復(fù)合付費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)間缺乏有序銜接成為制約公立醫(yī)院發(fā)展及降低群眾個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要瓶頸。2016年國家發(fā)改委等三部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》中，首次提出做好按病種收費(fèi)和付費(fèi)改革的銜接，形成政策合力，控制不合理費(fèi)用增長。因此，醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)一體化將成為下一步改革的重要方向。按服務(wù)單元收付費(fèi)是我國醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及付費(fèi)改革的重要內(nèi)容之一，探索形成按服務(wù)單元收付費(fèi)科學(xué)發(fā)展策略具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文基于國際和我國香港地區(qū)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，歸納分析了按服務(wù)單元收付費(fèi)改革的發(fā)展模式及關(guān)鍵點(diǎn)，并提出借鑒應(yīng)用的發(fā)展策略和建議，為推進(jìn)我國按服務(wù)單元收付費(fèi)改革提供參考。

1 國際和我國香港地區(qū)按服務(wù)單元收付費(fèi)發(fā)展模式及關(guān)鍵點(diǎn)

上世紀(jì)80年代美國將DRGs作為老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)中主要的住院支付方式[2]，之后DRGs在澳大利亞、德國、法國等國廣泛應(yīng)用。按服務(wù)單元在歐洲等地從主要的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)閮H在部分領(lǐng)域應(yīng)用，其發(fā)展模式及應(yīng)用受到很大挑戰(zhàn)[3]。由于境外定價(jià)和付費(fèi)的管理主體主要是醫(yī)療保險(xiǎn)管理方，定價(jià)和結(jié)算也由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一負(fù)責(zé)實(shí)施，具有收付費(fèi)一體化的特征。本文基于美國、歐洲、日本及我國香港地區(qū)等地按服務(wù)單元收付費(fèi)應(yīng)用進(jìn)展，歸納總結(jié)當(dāng)前按服務(wù)單元收付費(fèi)的主要發(fā)展模式及關(guān)鍵點(diǎn)。

1.1 DRGs外的部分病種按服務(wù)單元收付費(fèi)模式

該模式是當(dāng)前住院采用DRGs作為主要支付方式國家的普遍策略，在美國、歐洲及澳大利亞等地廣泛應(yīng)用。

從應(yīng)用領(lǐng)域來看，目前主要應(yīng)用在精神心理疾病、家庭保健、長期護(hù)理等部分領(lǐng)域。如美國1997年開始對(duì)家庭保健、資深護(hù)理等實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整下的按日及床日付費(fèi)[4]。2005年對(duì)精神疾病住院實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整下的床日付費(fèi)[5]。波蘭2008年對(duì)精神病治療服務(wù)仍通過服務(wù)單元支付[6]，冰島2003年以來對(duì)居家護(hù)理(nursing homes)服務(wù)統(tǒng)一按照服務(wù)單元付費(fèi)[7]等。

從覆蓋范圍來看，該模式下涵蓋了治療或保健所需的基本服務(wù)。如美國家庭保健涵蓋了護(hù)理，保健，物理、言語治療，營養(yǎng)咨詢[8]等。愛沙尼亞急性門診手術(shù)中收費(fèi)單元涵蓋了基本檢查、診斷、治療、護(hù)理、膳食和藥品[9]等。對(duì)于涉及高值耗材及高新技術(shù)，一般是不納入覆蓋范圍。

從支付標(biāo)準(zhǔn)來看，該模式下均基于DRGs及其他因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，包括工資指數(shù)、患者特征、機(jī)構(gòu)特征、補(bǔ)充支付。如美國精神病護(hù)理支付標(biāo)準(zhǔn)中考慮了患者嚴(yán)重程度診斷相關(guān)組(MS-DRG)分類，就診所在機(jī)構(gòu)類型(教學(xué)醫(yī)院、城市醫(yī)院等)、地理位置(工資指數(shù)等)[10]。家庭保健服務(wù)以60天為一個(gè)單元，以應(yīng)用DRGs以及衛(wèi)生服務(wù)使用為依據(jù)，分成80個(gè)費(fèi)用組，每組確定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[11]。

從監(jiān)管機(jī)制來看，該模式下均設(shè)置了一定的監(jiān)管評(píng)價(jià)體系，以防止服務(wù)質(zhì)量及不合理服務(wù)。如美國建立了精神疾病住院機(jī)構(gòu)質(zhì)量報(bào)告(IPFQR)項(xiàng)目[12]、健康保健質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，對(duì)不符合監(jiān)管要求的機(jī)構(gòu)降低支付金額及短期內(nèi)禁止加入Medicare項(xiàng)目等。

1.2 DRGs和住院日風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整下的全病種按床日付費(fèi)模式

該模式的核心是采用按住院床日付費(fèi)，同時(shí)基于DRGs和住院床日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。應(yīng)用的國家地區(qū)包括日本等。

從應(yīng)用范圍來看，該模式主要針對(duì)的是普通急性住院患者。一些特殊疾病或事件不包括在內(nèi)，包括入院24小時(shí)內(nèi)死亡、出生7日內(nèi)死亡、器官移植、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療等[13]。

從覆蓋范圍來看，該模式下涵蓋了住院治療或保健所需的基本服務(wù)。日本按日定額收費(fèi)可覆蓋約70%的入院費(fèi)用，包括床位、護(hù)理、注射、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、藥物、以及1000點(diǎn)以下的治療。手術(shù)及其耗材、麻醉、放療、超過1000點(diǎn)的治療手段、康復(fù)治療、精神科?？浦委?、內(nèi)窺鏡檢查等則另單獨(dú)按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)[14]。

從支付標(biāo)準(zhǔn)來看，該模式均基于DRGs及住院時(shí)間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。如日本以四分位數(shù)、平均住院天數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差等將住院分為四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別為住院天數(shù)在第一四分位數(shù)內(nèi)，第一四分位數(shù)至平均住院日，平均住院日加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及其他。不同住院時(shí)長分別給予不同的單元定額，如第一四分位數(shù)內(nèi)可加收15%，平均住院日加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差減15%等，以避免醫(yī)院延長住院床日增收費(fèi)用。此外，日本建立包括醫(yī)院配置狀況、機(jī)構(gòu)類別、醫(yī)療質(zhì)量及基礎(chǔ)系數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)[15]。

從監(jiān)管機(jī)制來看，日本主要基于定期調(diào)查評(píng)估。如日本厚生勞動(dòng)省成立了診療報(bào)酬調(diào)查組，每年對(duì)醫(yī)療行為等數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)公開可供查閱。此外，日本中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)會(huì)也開展飛行調(diào)查來評(píng)估存在的問題。

1.3 住院和門診均按單元付費(fèi)模式

該模式是指在門診和住院均采用單元定額的方式進(jìn)行收付費(fèi)。其主要對(duì)門診及住院類型進(jìn)行細(xì)分，建立以每門診人次及每住院日為單元的收付費(fèi)機(jī)制。該模式應(yīng)用的典型地區(qū)如我國香港地區(qū)等。

從應(yīng)用范圍來看，該模式涉及到了門診和住院所有醫(yī)療服務(wù)。如香港公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置13種門診單元收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[16]，包括急診、普通門診、?？崎T診、老年、精神、康復(fù)日間治療等；2種住院單元收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如普通住院及康復(fù)及精神住院等。

從覆蓋范圍來看，公立醫(yī)院的門診和住院基本醫(yī)療服務(wù)均包括在內(nèi)。如住院覆蓋范圍包括臨床診療、檢查化驗(yàn)及病理學(xué)檢驗(yàn)以及藥物等；門診包括處方藥、病理檢查、檢驗(yàn)等。其中，專科診所處方藥物支付15港元的額外定額費(fèi)用。

從支付標(biāo)準(zhǔn)來看，其制定主要依據(jù)成本、患者負(fù)擔(dān)能力、合理使用、資源配置及公眾接受度等綜合考慮設(shè)定[17]。在不同類別下沒有按疾病風(fēng)險(xiǎn)及機(jī)構(gòu)類別進(jìn)行分層，均收取相同的費(fèi)用。從香港的實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)與成本比較來看，收費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本，公立醫(yī)院運(yùn)營主要依賴于政府財(cái)政投入，多數(shù)類別的服務(wù)中財(cái)政補(bǔ)助占比達(dá)90%以上[18]。

從監(jiān)管機(jī)制來看，在該模式下主要是防止醫(yī)療服務(wù)濫用和保障服務(wù)質(zhì)量方面。如香港在2007年設(shè)立個(gè)案復(fù)核機(jī)制，對(duì)申請(qǐng)減免的申請(qǐng)進(jìn)行深入調(diào)查、定期隨機(jī)抽查已批核的個(gè)案，對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)詐騙及濫用的個(gè)案加以復(fù)核。同時(shí)香港通過社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，如通過香港醫(yī)學(xué)會(huì)等自發(fā)組織對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行曝光，政府組織調(diào)查介入并對(duì)違規(guī)人員進(jìn)行懲處，保障醫(yī)療合理合規(guī)使用。

綜上所述，境外地區(qū)按服務(wù)單元收付費(fèi)應(yīng)用廣泛，發(fā)揮了重要作用。在制度設(shè)計(jì)上結(jié)合本地實(shí)際設(shè)定應(yīng)用領(lǐng)域、覆蓋范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)督管理等，形成了良好的閉環(huán)管理。按服務(wù)單元收付費(fèi)由于其局限性，國際上逐步引入DRGs進(jìn)行替代，部分國家通過按服務(wù)單元付費(fèi)與DRGs相結(jié)合，通過復(fù)合式收付費(fèi)改革平衡各支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)，成為未來改革的趨勢(shì)[19]。

2 我國按服務(wù)單元收付費(fèi)發(fā)展存在的問題和挑戰(zhàn)

我國各地主要在新農(nóng)合領(lǐng)域及精神病治療方面開展了按床日付費(fèi)改革，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但從各地實(shí)際發(fā)展來看仍然面臨一系列的問題和挑戰(zhàn)，具體如下：一是尚沒有將按服務(wù)單元收費(fèi)和付費(fèi)整合考慮，仍主要基于按項(xiàng)目收費(fèi)和按單元付費(fèi)，不利于減低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。二是對(duì)服務(wù)單元付費(fèi)缺乏風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整手段。上世紀(jì)90年代鎮(zhèn)江率先采用按服務(wù)單元付費(fèi)，出現(xiàn)了醫(yī)院“分解處方、重復(fù)掛號(hào)、二次入院、推諉危重病”等現(xiàn)象，門診人數(shù)和出院人數(shù)增長迅速，統(tǒng)籌基金大幅超支。自1997年，鎮(zhèn)江不再實(shí)行按服務(wù)單元收費(fèi)方式[20]，其原因之一就是沒有基于病種、醫(yī)院等級(jí)等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整。三是應(yīng)用形式尚較單一。我國主要應(yīng)用在精神病治療和新農(nóng)合中，面臨老齡化及長期護(hù)理等問題，在長期護(hù)理、康復(fù)等領(lǐng)域尚較少涉及。同時(shí)按服務(wù)單元結(jié)合其他收付費(fèi)方式整合型管理應(yīng)用較少。四是激勵(lì)約束機(jī)制待加強(qiáng)。從各地的改革實(shí)踐來看，按服務(wù)單元收費(fèi)較好地控制了費(fèi)用增長，但不利于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，各地在按服務(wù)單元收付費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)聯(lián)較少。同時(shí)，在總額預(yù)付的大框架下，按服務(wù)單元結(jié)余留用機(jī)制有待做實(shí)，實(shí)際的激勵(lì)約束作用尚有待加強(qiáng)。

3 國際按服務(wù)單元收付費(fèi)的啟示

基于境外的發(fā)展模式及關(guān)鍵路徑，結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制等實(shí)際情況，提出借鑒境外發(fā)展的幾點(diǎn)改革建議如下。

3.1 優(yōu)化按服務(wù)單元收付費(fèi)分組，探索整合型的計(jì)付費(fèi)單元

建立設(shè)定收付費(fèi)單元時(shí)，建議結(jié)合按病種分組及機(jī)構(gòu)分級(jí)等情況，適當(dāng)對(duì)門診(次)、住院(床日、日)等進(jìn)行細(xì)分，形成整合病種大類、不同機(jī)構(gòu)類型、不同患者類型的收付費(fèi)單元。同時(shí)，對(duì)于按單元效果不佳的部門，應(yīng)探索結(jié)合按病種等其他方式，形成多元復(fù)合式的收付費(fèi)管理模式。

3.2 建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整下的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，探索相對(duì)點(diǎn)數(shù)機(jī)制

在基于整合性的計(jì)付費(fèi)單元前提下，測(cè)算單元收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除考慮歷史收費(fèi)數(shù)據(jù)、成本等情況下，建議日住院收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)考慮納入住院日等情況，對(duì)住院時(shí)段進(jìn)行分層設(shè)立支付標(biāo)準(zhǔn)，克服定額計(jì)費(fèi)延長住院日獲得高收益的不足。同時(shí)，設(shè)置收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮不同標(biāo)準(zhǔn)間的相對(duì)權(quán)重，在條件可能的地區(qū)，探索建立收付費(fèi)單元總額下的相對(duì)點(diǎn)數(shù)機(jī)制，從機(jī)制上控制按服務(wù)單元收付費(fèi)不合理增長。

3.3 建立按服務(wù)單元收付費(fèi)規(guī)范及監(jiān)管機(jī)制

鑒于按單元收付費(fèi)內(nèi)在缺點(diǎn)，建議建立按服務(wù)單元收付費(fèi)相應(yīng)的規(guī)范和路徑，引導(dǎo)在服務(wù)單元內(nèi)合理醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，建立大數(shù)據(jù)下的監(jiān)管分析機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為及使用頻次進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，引導(dǎo)按服務(wù)單元收付費(fèi)平穩(wěn)有序?qū)嵤?/p>

3.4 因地制宜、統(tǒng)籌兼顧新技術(shù)發(fā)展及其他支付方式

由于在資源配置、管理能力及信息系統(tǒng)建設(shè)層面均不同，因此，推進(jìn)按服務(wù)單元收付費(fèi)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際，因地制宜地建設(shè)推進(jìn)。同時(shí)，由于按服務(wù)單元收費(fèi)是較高層次的打包收費(fèi)，一些創(chuàng)新衛(wèi)生技術(shù)價(jià)值比較高，該收費(fèi)方式可能抑制新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，應(yīng)探索制定按服務(wù)單元下的新技術(shù)收費(fèi)和支付處理策略，設(shè)立新項(xiàng)目、補(bǔ)充支付、調(diào)整單元單價(jià)等。

3.5 加強(qiáng)按服務(wù)單元收付費(fèi)銜接，加強(qiáng)信息化配套建設(shè)

當(dāng)前國家正在推進(jìn)醫(yī)療保障局建設(shè)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)管理進(jìn)行了有效整合。應(yīng)以此為契機(jī)，加強(qiáng)按服務(wù)單元收付費(fèi)的銜接。如收付費(fèi)編碼統(tǒng)一、收費(fèi)和支付內(nèi)涵統(tǒng)一、收費(fèi)和付費(fèi)操作上統(tǒng)一等，避免實(shí)際操作時(shí)仍是以按項(xiàng)目收費(fèi)為主，支付按服務(wù)單元支付的分離時(shí)管理，切實(shí)降低患者負(fù)擔(dān)。另外，配套的信息化建設(shè)需要加強(qiáng)，以應(yīng)對(duì)以上收付費(fèi)機(jī)制變化。

總之，各地應(yīng)因地制宜地探索推進(jìn)，在應(yīng)用領(lǐng)域、覆蓋范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及配套監(jiān)管設(shè)計(jì)上基于當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行靈活處理，將其作為優(yōu)化收付費(fèi)機(jī)制的一種解決方案，形成激勵(lì)約束的管理機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院資源使用效率和合理醫(yī)療行為。