趙欽來，黃進(jìn)能，張鑒文，李亞平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 南寧 530000）

丘腦出血是自發(fā)性腦出血中病情最重、并發(fā)癥最多、傷殘率和死亡率最高的疾病之一，約54.00%～91.50%的丘腦出血患者伴有腦室穿破，丘腦出血破入第三、第四腦室及側(cè)腦室會(huì)使積血擴(kuò)張，進(jìn)而引發(fā)重癥腦室出血，死亡率超50.00%[1]。臨床中對于腦出血破入腦室患者，傳統(tǒng)的治療方法為顯微鏡下血腫清除+引流+尿激酶注藥，但由于腦室系統(tǒng)內(nèi)多發(fā)腦脊液梗阻，且血腫清除速率低，導(dǎo)致感染率較高[2]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下外科手術(shù)在臨床中得到了廣泛推廣[3]。本研究對腦出血破入腦室患者行內(nèi)鏡下外科治療，探討其能否有效清除血腫，解除腦脊液梗阻。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年1月我院收治的66例腦出血破入腦室患者為研究對象，將患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=33）和觀察組（n=33），本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。觀察組中，男21例，女12例，年齡18～81歲，平均（54.28±8.37）歲；腦實(shí)質(zhì)出血量（14.28±9.28）ml；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）（8.41±1.87）分。對照組中，男19例，女14例，年齡18～79歲，平均（5.32±9.07）歲；腦實(shí)質(zhì)出血量（15.01±9.72）ml；GCS評分（8.59±1.65）分。兩組患者年齡和性別等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為腦出血破入腦室的患者；②GCS評分為6～12分的患者；③年齡≥18周歲的患者；④自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①需行去瓣減壓術(shù)者；②腦實(shí)質(zhì)出血量超30 ml者；③因顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中或腦外傷而致出血者；④凝血功能障礙、嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.2 方法

①對照組患者行常規(guī)顯微鏡下腦實(shí)質(zhì)血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室鉆孔引流術(shù)治療；②觀察組患者行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合置管引流術(shù)。患者行全身麻醉，頭皮做一3.5 cm長切口，顱骨開窗，直徑為2.0～2.5 cm。結(jié)合頭顱CT檢查，避開重要功能區(qū)，選取適當(dāng)手術(shù)部位，鉆孔并銑刀擴(kuò)大骨孔（2.5 cm×2.5 cm），置入一次性使用組織導(dǎo)管擴(kuò)張器，在神經(jīng)內(nèi)鏡下對腦實(shí)質(zhì)血腫進(jìn)行清除，部分患者經(jīng)血腫腔進(jìn)入腦室行血腫清除和置管。在腦室內(nèi)血腫較多的一側(cè)穿刺定位，鉆孔，銑刀擴(kuò)大骨孔（2.5 cm×2.5 cm），置入一次性使用組織導(dǎo)管擴(kuò)張器，在腦室鏡輔助下行側(cè)腦室內(nèi)血腫清除，使用中腦導(dǎo)水管對第三腦室血腫進(jìn)行沖洗和清除，留置腦室引流管，回納骨瓣并固定。經(jīng)頭顱CT對患者腦室積血容量進(jìn)行觀察。若腦室內(nèi)存在較多積血，則注入2 ml生理鹽水+2萬u尿激酶混合溶液，閉管2 h后引流，1或2次/d，持續(xù)引流7 d。若引流量不超過200 ml，則持續(xù)引流直至變清淡。經(jīng)頭顱CT復(fù)查，患者腦室內(nèi)無積血，局部病灶血腫量明顯減少，可將雙側(cè)引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍術(shù)期情況、血腫清除率、預(yù)后情況和并發(fā)癥情況。①圍術(shù)期情況：對患者手術(shù)時(shí)間、GCS評分、顱內(nèi)感染和再出血發(fā)生率進(jìn)行記錄和比較；②血腫清除率：記錄并比較術(shù)后1、3和7 d腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)血腫清除率；③預(yù)后情況：包括功能獨(dú)立、中度殘疾、重度殘疾和死亡；④并發(fā)癥：包括電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍和腎功能損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的顱內(nèi)感染率和再出血率低于對照組患者，GCS評分高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較Table 1 Comparison of perioperative period between the two groups

2.2 兩組血腫清除率比較

兩組患者術(shù)后1、3和7 d腦實(shí)質(zhì)的血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后1、3和7 d腦室內(nèi)的血腫清除率均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組預(yù)后情況比較

觀察組與對照組患者預(yù)后良好率分別為69.69%和33.33%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為27.27%和45.46%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

2.5 觀察組術(shù)前術(shù)后CT影像

表2 兩組血腫清除率比較 %Table 2 Comparison of hematoma clearance rate between the two groups %

表3 兩組預(yù)后情況比較 例（%）Table 3 Comparison of prognosis between the two groups n（%）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

觀察組患者術(shù)前CT檢查可見左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室，術(shù)后CT檢查可見腦室血腫基本清除；對照組患者術(shù)前CT檢查可見左側(cè)、右側(cè)丘腦出血破入腦室，術(shù)后CT檢查可見腦室仍存在血腫。CT檢查下可見觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組患者。見圖1和2。

圖1 觀察組患者術(shù)前術(shù)后CT影像Fig.1 CT images of preoperative and postoperative of observation group

圖2 對照組患者術(shù)前術(shù)后CT影像Fig.2 CT images of preoperative and postoperative of control group

3 討論

高血壓性丘腦出血是臨床中發(fā)病率較高的疾病之一，約15.00%的高血壓腦出血患者為丘腦出血，由于丘腦具有相對復(fù)雜的內(nèi)部構(gòu)造，因而對其出血控制較難[4]。多數(shù)丘腦出血患者可破入腦室，形成腦室積血，出現(xiàn)腦室積血后患者病情加重，會(huì)出現(xiàn)阻塞性腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，病情進(jìn)一步惡化，部分患者甚至加重形成腦疝，危機(jī)生命[5]。因此，對丘腦出血破入腦室患者進(jìn)行安全有效地治療是提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)雖然能夠有效清除血腫，但患者腦部組織暴露時(shí)間較長，感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。而且開顱手術(shù)還會(huì)對丘腦和內(nèi)囊產(chǎn)生破壞，增大腦積水解除難度[7]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，我院對患者行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合置管引流術(shù)，并取得了較佳的臨床療效。

側(cè)腦室外置管引流不僅能對腦室內(nèi)積血進(jìn)行充分引流，有效解除血腫在顱內(nèi)的占位現(xiàn)象，還能夠恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路，降低顱內(nèi)壓，幫助清理腦室內(nèi)血腫，降低梗阻性腦積水的發(fā)生率[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡是微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展中的重要產(chǎn)物，術(shù)中經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡直視，可直接對深部腦血腫進(jìn)行有效清除[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的顱內(nèi)感染率和再出血率低于對照組患者，GCS評分高于對照組患者，觀察組患者術(shù)后1、3和7 d腦室內(nèi)的血腫清除率明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于神經(jīng)內(nèi)鏡具有直觀和微創(chuàng)的優(yōu)勢，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)腦實(shí)質(zhì)血腫腔內(nèi)進(jìn)入腦室系統(tǒng)內(nèi)，能夠在一定范圍內(nèi)靈活的改變方向和角度，對形態(tài)不規(guī)則的腦室系統(tǒng)進(jìn)行全面探查和沖洗，通過室間孔等解剖通道直視下對中腦導(dǎo)水管上段、第三腦室血腫進(jìn)行清除，能夠有效清除腦室內(nèi)血腫[10]。神經(jīng)內(nèi)鏡具有較好的顱腔照明功能，手術(shù)可在直視視野下進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)師能夠從各個(gè)角度進(jìn)行手術(shù)，因而可獲得較好的血腫清除率，隨著血腫的清除，腦脊液循環(huán)短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到再通[11]。觀察組患者手術(shù)切口具有微創(chuàng)性，因而顱內(nèi)感染等發(fā)生率較低[12]。其次，神經(jīng)內(nèi)鏡可進(jìn)行精準(zhǔn)靶向定位，術(shù)中可有效區(qū)分和限定血腫區(qū)域及其周圍的正常組織[13]。神經(jīng)內(nèi)鏡在空氣條件下具有較高的分辨率，能夠?qū)ρ[周圍血管進(jìn)行清晰辨認(rèn)，避免形成新的出血點(diǎn)，可有效減少手術(shù)對腦部組織造成的損傷，增加手術(shù)有效性和安全性[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者預(yù)后良好率分別為69.69%和33.33%，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為27.27%和45.46%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于在神經(jīng)內(nèi)鏡的直視下，留置腦室的引流管具有較高的準(zhǔn)確性，在直視下對腦室內(nèi)和穿刺道內(nèi)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，能夠降低因常規(guī)腦室盲目而致的出血發(fā)生率，具有較佳的引流效率。

綜上所述，腦出血破入腦室患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下外科手術(shù)治療能夠較好地清除腦室內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)感染率、再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。