吳中華，劉同族，徐友明

（1.武漢大學中南醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430071；2.武警湖北總隊醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430061）

單孔腹腔鏡技術是腹腔鏡手術的最新進展之一，近年來得到迅速發(fā)展。單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）主要經(jīng)臍腹腔路徑，經(jīng)后腹腔LESS的報道較少。本文采用單孔后腹腔鏡技術治療效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月-2016年10月武漢大學中南醫(yī)院和武警湖北總隊醫(yī)院采用單孔后腹腔鏡技術進行手術的102例患者。其中，男59例，女43例，年齡20～71歲，平均48歲；體質(zhì)指數(shù)18.5～28.3 kg/m2，平均23.8 kg/m2；單發(fā)單純性腎囊腫48例，囊腫直徑5.0～12.0 cm；輸尿管上段結石35例，結石單發(fā)，直徑1.5～2.2 cm；無功能積水腎19例。術前均經(jīng)超聲、腎-輸尿管-膀胱攝影（kidney ureter and bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intraudio videoenous urography，IVU）、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或腎圖確診。其中5例患者有腹部手術史。

1.2 手術方法

全身麻醉，術前常規(guī)留置導尿管，健側臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線髂棘上做2.5 cm橫切口，血管鉗鈍性分離各肌層及腰背筋膜，進入腹膜后腔，食指適當分離后，置入自制氣囊，充氣600 ml擴張腹膜后間隙。退出自制氣囊，自切口放入并固定單孔三通道套管（杭州康友公司），置入10 mm 30°LESS專用加長腹腔鏡（杭州好克公司）及操作器械，使用預彎、加長的LESS器械和普通腹腔鏡器械配合完成操作（圖1），手術方法與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎囊腫去頂術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術、后腹腔鏡單純腎切除術類似。取出標本后常規(guī)放置引流管自切口引出，縫閉切口。見圖2。

圖1 單孔后腹腔鏡技術Fig.1 Retroperitoneal laparoendoscopic single-site surgery

圖2 留置硅膠引流管并縫合切口Fig.2 Indwelling silica gel drainage tube and suturing incision

2 結果

全部患者手術均獲成功，手術過程順利，術野清晰，無1例增加輔助套管，無中轉傳統(tǒng)腹腔鏡手術或開放手術。其中，單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術手術時間（32.32±11.46）min；單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術手術時間（78.25±24.66）min；單孔后腹腔鏡單純腎切除術手術時間（87.11±32.24）min。出血量15～130 ml，術后無繼發(fā)出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。術后引流管留置1～4 d，引流量10～160 ml，術后住院3～7 d。術后隨防腰部切口愈合良好，切口瘢痕長約2.5 cm。

3 討論

在確保安全和手術療效的前提下，經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）能減少創(chuàng)傷和提高美容效果，是外科醫(yī)生追求的目標。NOTES因技術難度大，所需器械復雜，以及經(jīng)胃腸道、陰道有造成腹腔感染和穿刺孔關閉等問題限制了這項技術的開展。LESS與NOTES相比，具有腹腔感染概率低、操作技術與傳統(tǒng)腹腔鏡技術接近等優(yōu)勢，更易被微創(chuàng)外科醫(yī)生接受和采用[1-3]。

在泌尿外科領域，目前國內(nèi)外LESS主要以經(jīng)臍腹腔入路為主。該入路LESS已基本覆蓋了各種泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術，如腎囊腫或腎盂旁囊腫切除術、腎部分切除術、根治性腎切除術、腎輸尿管全切術、活體供腎切除術、腎盂成形術、根治性前列腺切除術、根治性膀胱全切術和輸尿管再植術等[4-9]。經(jīng)臍腹腔入路LESS具有解剖標志清晰、操作空間大、術后臍部切口隱蔽和美觀等優(yōu)點；但該路徑對腹腔器官干擾較多，因臍部離病變部位距離較遠，手術路徑長，需要使用加長器械，操作較為困難，在一定程度上增加了手術難度。而經(jīng)腹膜后入路的優(yōu)點是：手術路徑直接，且為泌尿外科醫(yī)生所熟悉，無需打開腹腔，減少腹腔器官潛在損傷[10-12]；但其操作空間相對較小，難度增加，對手術者要求更高，國內(nèi)外報道不多。

本文完成102例單孔后腹腔鏡手術，手術種類包括：腎囊腫去頂術、輸尿管切開取石術和無功能腎切除術。手術步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術類似，102例手術均獲成功，無1例增加輔助套管，無中轉傳統(tǒng)腹腔鏡手術或開放手術，手術效果與傳統(tǒng)后腹腔鏡等同，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

LESS手術的主要困難是失去了器械操作的三角關系，從而導致器械的體內(nèi)、體外相互干擾碰撞以及手術視野暴露不佳[13-14]，經(jīng)后腹腔路徑LESS尤其明顯。通過總結本組資料，筆者體會如下：①單孔多通道平臺的建立：目前國外采用的單孔多通道套管如Uni-X Port、R-Port、Tri Port、Quad Port、Gel Port和 AirSeal等價格昂貴且多為一次性使用，臨床應用受限[7]，我國眾多學者自行研發(fā)或利用橡膠手套自制成單孔工作系統(tǒng)，使用方便，經(jīng)濟實惠；本組采用的單孔多通道套管，為醫(yī)用橡膠材質(zhì)，氣密性好，可塑性強，術中可隨雙手器械的操作產(chǎn)生一定程度的變形和拉伸，增加了通道平面的操作直徑，擴大了操作空間；而且該套管可重復使用，價格適中，適應性強，腹腔鏡通道直徑為10 mm，另外2個操作通道直徑為5 mm，必要時可將其中一個操作通道轉換為10 mm，以滿足術中操作需要；②采用LESS專用加長腹腔鏡：該鏡為10 mm 30°廣角鏡，鏡體較傳統(tǒng)腹腔鏡長20.0 cm，且光纖與鏡體并非垂直90°，而是呈斜形45°向后，可有效解決鏡體光纖與操作器械的體外碰撞與干擾[15]；③手術切口大小2.5 cm為宜，切口過大影響套管的氣密性及位置固定，切口過小增加器械相互干擾，限制套管的可塑變形，增加手術難度，切口部位取腋中線髂棘上橫切口，可根據(jù)病變位置在髂棘與肋緣之間浮動；④為解決LESS無操作三角問題，國外多采用可彎器械或帶關節(jié)器械，以便拉大器械間距離，減少相互干擾，但這些器械的操作和把控有一定難度，而且其設計適用于大空間、長路徑的經(jīng)臍腹腔途徑，并不適合在后腹腔狹小空間中使用[11，16]，筆者采用易于操作的預彎器械和普通腹腔鏡器械配合完成手術，而且所用的預彎器械比傳統(tǒng)腹腔鏡器械長約5.0 cm，可有效避免操作器械的體外碰撞；⑤術中電鉤、超聲刀等器械產(chǎn)生的煙霧和水汽，筆者采用帶開關的輸液管，插入通道間斷排氣，以保證術野清晰和良好氣腹壓。

單孔后腹腔手術操作難度較傳統(tǒng)后腹腔手術明顯加大，手術適應證需嚴格把握；且對術者的要求較高，術者應具備豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡操作經(jīng)驗。在初期開展LESS時，應選擇體型偏瘦的患者和較簡單的術式開展，比如位于腎臟背側的腎囊腫去頂術；而對于體型肥胖、囊腫位于腎臟腹側的腎囊腫，則選擇傳統(tǒng)腹腔鏡更為簡單、便捷。對于體積較小的手術標本，可直接通過切口或單孔多通道套管取出，故LESS適合于標本體積小的破壞性手術，如腎囊腫去頂術、體積小的腎上腺腫瘤切除術、重度腎積水無功能腎切除術和輸尿管上段切開取石術等；而對于直徑較大的標本，往往需要擴大切口，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡，其微創(chuàng)和美容的優(yōu)勢則不明顯，故作為LESS的適應證仍值得商榷[15]。LESS手術過程中器械之間呈平行關系，操作空間更小，縫合難度明顯增加。因此，對于較復雜的后腹腔鏡重建手術，如離斷式腎盂成形術，選擇LESS更需慎重。本組手術均獲成功，與嚴格選擇合適病例不無關系，所選病例均為較簡單的后腹腔鏡破壞性手術，未擴大切口，術后切口瘢痕約2.5 cm。

綜上所述，本組102例后腹腔LESS均成功實施，表明此技術安全、可行，手術效果與傳統(tǒng)后腹腔鏡等同。經(jīng)過不斷改良和手術經(jīng)驗的積累，手術時間將不斷縮短，但仍需進一步對單孔設備和手術器械加以創(chuàng)新和改進。如能與傳統(tǒng)后腹腔鏡手術相關指標作對比研究，則結果更具說服力。下一步，筆者將在這方面進行補充和完善。目前，單孔后腹腔鏡屬非主流手術，相信隨著技術的成熟和器械有改進，比如單孔機器人平臺的研發(fā)[17]，單孔后腹腔鏡技術將有更廣闊的應用前景。