周靜，陳靜，翁同芳，程芳，朱可安，潘瓊，徐大寶

（1.安徽省六安市金安區(qū)婦幼保健院 婦科，安徽 六安 237006；2.湖南省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410002；3.中南大學湘雅三醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410013）

宮腔鏡技術(shù)是診治宮內(nèi)疾病的重要手段，傳統(tǒng)的宮腔鏡手術(shù)以電切為主，而宮腔鏡冷刀技術(shù)是相對傳統(tǒng)使用電能并且產(chǎn)生熱能的宮腔鏡電極手術(shù)而言的。宮腔鏡冷刀技術(shù)采用非能量器械進行宮腔鏡手術(shù)，沒有電、熱損傷的風險；同時此技術(shù)采用生理鹽水膨?qū)m，而非單極宮腔鏡電切手術(shù)所用的非電解質(zhì)膨?qū)m液（比如5%甘露醇膨?qū)m液或者5%葡萄糖膨?qū)m液）。因此，此技術(shù)更加安全，能夠更好地保護子宮內(nèi)膜免受電、熱損傷。此技術(shù)的臨床應用，從理論上來說對女性生育力的保護有重要意義。六安市金安區(qū)婦幼保健院2016年6月引進法國HEOS宮腔鏡系統(tǒng)（hysteroscopy endo-operative system，HEOS），其強大的3 mm宮腔鏡非能量器械賦予了宮腔鏡冷刀技術(shù)更多的優(yōu)勢?，F(xiàn)回顧分析本院開展的HEOS宮腔鏡冷刀手術(shù)的病例資料，以評估其臨床應用效果和優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月-2017年8月在本院診治的165例宮內(nèi)疾病并且行HEOS宮腔鏡手術(shù)者為研究對象?；颊吣挲g20～65歲，平均（34.86±9.28）歲?；颊呷朐壕?jīng)婦檢、實驗室檢查和B超檢查等，無手術(shù)禁忌證，無米索前列醇使用禁忌證。在患者知情同意后行HEOS宮腔鏡手術(shù)治療宮腔內(nèi)病變。入組的165例患者中，40例為宮內(nèi)膜息肉，7例為縱隔子宮，22例為宮腔粘連，13例為子宮黏膜下肌瘤，7例為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），15例為稽留流產(chǎn)，50例為宮內(nèi)妊娠物殘留，11例為宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓或殘留。

1.2 HEOS宮腔鏡手術(shù)

1.2.1 術(shù)前準備 每個患者術(shù)前常規(guī)行婦科彩超檢查，術(shù)前2或3 d陰道準備，軟化宮頸[術(shù)前1 d開始米索前列醇2片（0.4 mg）放入直腸內(nèi)（2次/d），術(shù)前2 h米索前列醇2片放入直腸內(nèi)]。

1.2.2 麻醉方法 一般采用靜脈麻醉，如果聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)則采用氣管插管全身麻醉。

1.2.3 HEOS宮腔鏡手術(shù)方法 麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。膨?qū)m液采用0.9%生理鹽水持續(xù)灌流，設(shè)定流速350～450 ml/min，膨?qū)m壓力為100～150 mmHg（根據(jù)不同手術(shù)需要而調(diào)整膨?qū)m壓力）。對于產(chǎn)后胎盤殘留的患者，手術(shù)開始前可宮頸注射20 u縮宮素或者10～30 ml高度稀釋垂體后葉素（30 ml生理鹽水+6 u垂體后葉素），加強子宮收縮減少出血且減少膨?qū)m液吸收入患者體內(nèi)。先用診斷性宮腔鏡檢查宮頸管及宮腔情況，以進一步明確診斷和評估HEOS宮腔鏡手術(shù)的可行性和安全性。然后探宮深，擴宮至10號；直視下置入HEOS宮腔鏡，觀察宮頸管及宮腔，并進行相應的宮腔鏡冷刀手術(shù)：①宮內(nèi)膜息肉：由于HEOS宮腔鏡的3 mm雙關(guān)節(jié)彎鉗的夾持力很大，宮內(nèi)膜息肉可以直接用雙關(guān)節(jié)鉗直接鉗夾摘除；②宮腔粘連：用3 mm單關(guān)節(jié)剪刀分離粘連，并參照文獻[1-2]行粘連瘢痕組織犁田分割和“撐開法”分離粘連的技術(shù)；③子宮縱隔：用HEOS 3 mm雙關(guān)節(jié)剪刀直接剪開縱隔，如果創(chuàng)面有明顯的動脈出血，可以用HEOS 3 mm雙極電凝電極準確電凝止血[3-4]；④子宮黏膜下肌瘤（附圖）：0型且直徑小于2 cm者，用3 mm雙關(guān)節(jié)剪刀直接剪斷蒂部后用卵圓鉗或者HEOS 3 mm抓鉗直接取出肌瘤，取出有困難時，可以在鏡下用3 mm剪刀把肌瘤剪成2塊后分別取出；0型且直徑大于2 cm者，先用HEOS單關(guān)節(jié)剪刀，根據(jù)肌瘤大小將之剪開為2～4塊后再分塊取出；非0型的肌瘤，則用HEOS單關(guān)節(jié)剪刀先充分打開肌瘤包膜后，適當分離肌瘤與假包膜之間的連接，再將肌瘤分塊為2～4塊，再分塊取出[5]；⑤CSP：一般需要術(shù)前預處理（如用甲氨蝶呤等，因為本院沒有子宮動脈栓塞條件），對于沒有機化者，先用8號吸管在負壓0.05 mPa情況下吸除切口處的妊娠物，少量殘留的組織在宮腔鏡下直接用HEOS 3 mm雙關(guān)節(jié)鉗夾摘除；對于機化的陳舊的CSP，一般直接在HEOS宮腔鏡下用3 mm雙關(guān)節(jié)彎鉗摘除；對于妊娠物大部分深入切口內(nèi)或者向?qū)m腔外凸的CSP，一般不采用宮腔鏡手術(shù)治療；⑥稽留流產(chǎn)：明確妊娠物位置后，先用7-8號吸管，在負壓0.04～0.05 mPa情況下針對性的吸除妊娠物，如果有殘留，則不再反復吸宮，而是直接在宮腔鏡下用HEOS雙關(guān)節(jié)彎鉗直接摘除；⑦妊娠物殘留：對于宮腔大小適合宮腔鏡手術(shù)的妊娠物殘留者，一般直接在HEOS宮腔鏡下用雙關(guān)節(jié)彎鉗摘除妊娠物，取出妊娠物困難時，可以用HEOS抓鉗抓住妊娠機化組織取出，也可以配合卵圓鉗的鉗夾功能取出妊娠物[6]；⑧宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓或殘留：由于HEOS宮腔鏡的3 mm雙關(guān)節(jié)彎鉗力量很大，一般可以直接在宮腔鏡下夾持殘留或者崁頓的節(jié)育器而取出。HEOS宮腔鏡是采用冷切割，沒有電切手術(shù)閉合創(chuàng)面血管的功能。因此，術(shù)中非常強調(diào)加強子宮的收縮，以減少出血并改善視野和減少膨?qū)m液的吸收。

附圖 宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)Attached fig. Submucosal myoma resection under hysteroscopic

1.3 術(shù)后處理

中度或重度宮腔粘連患者，術(shù)后予戊酸雌二醇片（補佳樂）3 mg（2次/d），促進子宮內(nèi)膜生長修復[7-9]；子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后予月經(jīng)周期后半期黃體酮治療3個周期；CSP患者，術(shù)后每周檢測血漿人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG），觀察陰道流血情況及術(shù)后3周超聲檢查判斷是否有妊娠物殘留；對于需要日后生育的稽留流產(chǎn)患者，術(shù)后常規(guī)給予雌激素治療促進子宮內(nèi)膜生長；子宮縱隔患者，術(shù)后根據(jù)內(nèi)膜情況個體化給予雌激素治療[3]。所有補充激素患者均簽署知情同意書，并排除禁忌證。

2 結(jié)果

本研究中，子宮黏膜下肌瘤0型7例，除了1例直徑為5 cm外，其他6例直徑均小于4 cm；另外6例子宮黏膜下肌瘤中，Ⅰ型5例，直徑均小于3 cm，Ⅱ型1例，直徑為2 cm；宮腔粘連22例，其中重度宮腔粘連9例在院外專家指導下完成，另外13例為中度宮腔粘連，分度采用美國生育協(xié)會評分系統(tǒng)[10]；7例CSP均為妊娠物凸向?qū)m腔且妊娠腫塊直徑小于3 cm；15例稽留流產(chǎn)者子宮大小均沒有大于孕2個月；50例妊娠物殘留者的子宮大小也沒有大于孕2個月；11例節(jié)育器崁頓或殘留者均沒有穿過子宮漿膜面。

宮腔鏡冷刀技術(shù)治療宮內(nèi)膜息肉，平均手術(shù)時間為（19.37±9.08）min，無1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，2例術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少。治療縱隔子宮，平均手術(shù)時間為（19.42±6.80）min，無1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，所有患者術(shù)后月經(jīng)正常來潮，無經(jīng)量減少。治療宮腔粘連，平均手術(shù)時間為（25.77±11.09）min，無1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，所有患者術(shù)后月經(jīng)較術(shù)前均有不同程度增多。治療子宮黏膜下肌瘤，平均手術(shù)時間為（26.85±9.15）min，無1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量較其正常月經(jīng)量減少。治療CSP，平均手術(shù)時間為（29.07±15.35）min，術(shù)中1例發(fā)生中度水中毒（經(jīng)過積極治療后痊愈），所有患者術(shù)后月經(jīng)正常來潮，無經(jīng)量減少。治療稽留流產(chǎn)，平均手術(shù)時間為（21.06±7.07）min，無1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，所有患者術(shù)后月經(jīng)正常來潮，無經(jīng)量減少；治療宮內(nèi)妊娠物殘留，平均手術(shù)時間為（24.72±10.72）min，術(shù)中1例發(fā)生子宮穿孔，2例術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少。治療宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓或殘留，平均手術(shù)時間為（19.18±8.31）min，無1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少。所有患者中，除了1例子宮穿孔的病例（保守治療后未作特殊處理），164例HEOS宮腔鏡冷刀手術(shù)均成功實施。術(shù)者對22例宮腔粘連的患者進行了跟蹤隨訪，截止至本文投稿之日，除5例患者暫無生育要求外，余下17人中已有10名患者已成功妊娠，術(shù)后妊娠率為58.8%。

3 討論

20世紀70年代，宮腔鏡技術(shù)開始應用于婦科疾病的診治，隨著纖維光學、冷光技術(shù)、操作器械和技術(shù)設(shè)備的開發(fā)與利用以及手術(shù)技巧的日益成熟，使宮腔鏡的手術(shù)指征不斷拓寬，宮腔鏡手術(shù)作為婦科微創(chuàng)手術(shù)的重要組成部分，已廣泛應用于多種婦科疾病的診療中，成為診治宮內(nèi)疾病的金標準。

在傳統(tǒng)的宮腔鏡手術(shù)治療中，電切占有舉足輕重的地位。子宮縱隔電切術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)和宮腔粘連電切術(shù)等都是極為經(jīng)典的術(shù)式。宮腔鏡電切術(shù)在電切的同時也可電凝止血，術(shù)中可視下止血確切，其優(yōu)勢顯而易見。但近年來，電切對子宮內(nèi)膜和殘存干細胞的二次損傷以及對術(shù)后生育功能的影響，也受到越來越多的關(guān)注。電切所帶來的電損傷和熱損傷的風險是不能忽視的，電切時產(chǎn)生的熱量高，宮腔容積相對較小，長時間電切所產(chǎn)生的大量熱量如果無法及時導出，會導致宮腔內(nèi)膨?qū)m液溫度瞬時升高，對病變部位以外的正常子宮內(nèi)膜造成熱損傷，增加術(shù)后宮腔粘連的風險。婦產(chǎn)科的特殊之處在于很多手術(shù)治療與生育息息相關(guān)，所以在治療疾病的同時必須考慮治療本身對于生育功能的影響。子宮最重要的功能就是孕育胚胎，子宮內(nèi)膜就像土壤一樣，所以在治療過程中，需要盡可能地保護子宮內(nèi)膜。也正是出于此種目的，近年來宮腔鏡冷刀手術(shù)得到越來越多婦科醫(yī)師的推崇和認可。

HEOS宮腔鏡是一種新型的硬型手術(shù)宮腔鏡，配有3 mm非能量硬性器械，包括硬式單關(guān)節(jié)和雙關(guān)節(jié)剪刀、抓鉗和分離鉗等。由于其3 mm器械遠比傳統(tǒng)的5Fr或者7Fr宮腔鏡器械粗大和強壯并且操作靈活，具有手術(shù)時間短、器械作用效率高、沒有電熱損傷風險、采用生理鹽水膨?qū)m比非電解質(zhì)膨?qū)m液更加安全和具有拖拉的功能等。另外，HEOS宮腔鏡為一體鏡，且鏡體較粗而視野更大更清晰；加上其強大且容易操作的冷器械，使得宮腔鏡手術(shù)難度和風險降低。由于本院此次是首次引進宮腔鏡技術(shù)，術(shù)者為長期從事婦產(chǎn)科工作的臨床人員，經(jīng)過短期的相關(guān)技術(shù)培訓后即開展了上述宮腔鏡手術(shù)。考慮到術(shù)者的宮腔鏡基礎(chǔ)和經(jīng)驗有限，所以在開展宮腔鏡手術(shù)之初，沒有開展宮腔鏡電切手術(shù)；另外，為了減少宮腔鏡手術(shù)的難度和風險，在選擇病例時進行了考慮。本科應用HEOS宮腔鏡冷刀技術(shù)治療165例宮腔內(nèi)病變病例，除了1例早期病例出現(xiàn)了子宮穿孔和1例CSP術(shù)中出現(xiàn)中度水中毒者，無重大手術(shù)并發(fā)癥，且一次性手術(shù)成功率高。從手術(shù)時間分析，HEOS宮腔鏡手術(shù)時間比較短。從術(shù)后月經(jīng)量是否少于正常月經(jīng)量間接分析，HEOS宮腔鏡手術(shù)對子宮內(nèi)膜的損傷較小，本研究僅6例出現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)量較正常月經(jīng)量減少。當然，術(shù)后子宮內(nèi)膜的損傷情況評估的金標準是宮腔鏡檢查，但是考慮到宮腔鏡檢查的有創(chuàng)性，本研究采用了術(shù)后月經(jīng)量與患者正常月經(jīng)量比較的方法。從165例宮腔鏡手術(shù)的病種看，囊括了大部分傳統(tǒng)宮腔鏡電切手術(shù)的病種，間接說明HEOS宮腔鏡手術(shù)可以替代大部分傳統(tǒng)的宮腔鏡電切手術(shù)。值得一提的是，本研究的宮腔鏡術(shù)者是宮腔鏡技術(shù)相對不高的婦產(chǎn)科醫(yī)生，雖然使手術(shù)患者在適應證選擇上有了一定的限制，但是，從本研究中比較高的一次性手術(shù)成功率、較低的并發(fā)癥和較短的手術(shù)時間等分析說明，HEOS宮腔鏡冷刀技術(shù)可能降低了宮腔鏡手術(shù)的難度。

綜上所述，HEOS宮腔鏡冷刀技術(shù)在臨床上有重要的應用價值，值得日后大樣本多中心的隨機對照研究，進一步證實其臨床應用價值和優(yōu)勢。