常春霞 王盛根

東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科(211102)

右位胃(dextrogastria)是內(nèi)臟反位的一種，臨床少見，主要通過影像學檢查確診，但在常規(guī)左側(cè)臥位內(nèi)鏡下也可見一些特征性改變，如胃底位于賁門右側(cè)[1-3]、胃體走行向左[1-3]、十二指腸球部和降部走行方向與正常相反[3]等。此外，筆者等于2016年報道了右位胃的另一個內(nèi)鏡下特征，即胃竇有黏液湖而胃底無黏液湖，并指出該征象對右位胃有較高的診斷價值[4]，但因病例數(shù)較少，需累積病例進一步評估。關(guān)于哪一項內(nèi)鏡下特征對右位胃最具診斷價值，目前尚無明確結(jié)論。筆者在上述文獻發(fā)表后至2018年間又發(fā)現(xiàn)了7例右位胃患者，共計9例。本文通過復習相關(guān)病例資料，分析胃竇有黏液湖而胃底無黏液湖在右位胃診斷中的作用。

病例與分析：2007年7月—2018年5月南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科共進行48 818例次胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)9例右位胃患者，其中男性2例，女性7例，年齡22～73歲，平均(54±18)歲。6例患者進行1次胃鏡檢查，3例進行2次胃鏡檢查，共12例次。受檢體位均為左側(cè)臥位。

9例患者中5例既往史中記載有胸部X線片、腹部B超或體檢發(fā)現(xiàn)“內(nèi)臟反位”；另4例5次胃鏡檢查前未提供相關(guān)病史，檢查后2例追溯病史訴既往體檢發(fā)現(xiàn)“心臟和腹部臟器”有“內(nèi)臟反位”，2例經(jīng)進一步檢查(腹部B超、上消化道造影等)確診內(nèi)臟反位。

9例患者在保持左側(cè)臥位下行胃鏡檢查均獲成功。操作過程中，鏡端越過賁門由胃底向胃體插入時，按常規(guī)順時針向右,發(fā)現(xiàn)難以進入胃體以至胃竇，經(jīng)仔細暴露胃腔后發(fā)現(xiàn)胃底位于賁門右側(cè)，胃體大彎側(cè)皺襞走行向左，與正常相反，遂于胃鏡越過賁門后逆時針方向旋轉(zhuǎn)鏡身，循腔進鏡，順利插入胃體，之后向前進鏡無困難。

所有患者胃鏡圖像均顯示胃底位于視野右側(cè)和胃體皺襞走行向左，但僅6例8次(66.7%)檢查表現(xiàn)較為明顯，兩種征象胃鏡報告描述率分別為33.3%和41.7%。9例11次(91.7%)檢查胃竇見明顯黏液湖而胃底無黏液湖(圖1)，且在當次胃鏡報告中有相應描述，其中3例4次報告僅描述此特征，其他特征未見描述。1例1次檢查整個胃腔未見明顯黏液湖。7例9次檢查十二指腸降部入口位于球部視野左下方，但描述率僅為25.0%。采用Fisher精確檢驗進行統(tǒng)計學分析，各項特征出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，胃竇有黏液湖而胃底無黏液湖的描述率明顯高于其他三項特征，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

4例5次檢查前未提供內(nèi)臟反位相關(guān)病史的患者中，胃底位于賁門右側(cè)、胃體走行向左、胃竇黏液湖出現(xiàn)率均為100%，十二指腸降部入口位于球部視野左下方出現(xiàn)率為60.0%(3/5)。1例患者胃鏡報告對4項特征均進行了描述，2例描述了胃體走行向左和胃竇黏液湖，1例2次檢查僅描述胃竇黏液湖(該例患者降部入口位于球部左下方)。4項特征的描述率分別為20.0%、60.0%、100%和20.0%，F(xiàn)isher精確檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3例患者內(nèi)鏡醫(yī)師因胃竇見黏液湖而考慮右位胃可能。

例1胃鏡檢查胃底潔凈無黏液湖(A)，胃竇大彎側(cè)有少量黃色黏液(B)；例2胃鏡檢查胃底潔凈無黏液湖(C)，胃竇大彎側(cè)有大量清亮黏液(D)

圖12例右位胃患者內(nèi)鏡下胃竇和胃底黏液湖情況

表1 12例次胃鏡檢查中各項右位胃特征出現(xiàn)率和描述率比較 n(%)

討論：內(nèi)臟反位是一種罕見的先天畸形，主要為胚胎發(fā)育6～8周時臟器轉(zhuǎn)位障礙所致。右位胃與正常解剖結(jié)構(gòu)相反，在常規(guī)左側(cè)臥位胃鏡檢查時，胃腔呈現(xiàn)與正常情況下完全不同的征象，理論上內(nèi)鏡醫(yī)師可據(jù)此作出右位胃診斷，但臨床實踐中卻不盡然。本組9例患者中5例檢查前提供內(nèi)臟反位病史，胃鏡下確診；另4例檢查前未提供相關(guān)病史者中3例胃鏡下作出可疑右位胃診斷，1例漏診?？梢?，由于內(nèi)鏡醫(yī)師對右位胃的內(nèi)鏡下特征缺乏足夠認識，檢查中能否作出明確診斷在一定程度上依賴于相關(guān)病史。

有關(guān)右位胃內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)的文獻報道不多，主要有胃底位于賁門右側(cè)和胃體大彎皺襞走行向左兩項[1-3]，其理論依據(jù)為右位胃解剖位置與正常解剖位置呈鏡像。復習本組9例患者的內(nèi)鏡圖像，發(fā)現(xiàn)所有患者均存在這兩項特征，但受胃蠕動以及個體差異的影響，部分患者表現(xiàn)不夠典型，未引起內(nèi)鏡醫(yī)師的重視，因此在胃鏡報告中描述率不高(均不到50%)。對于檢查前未提供相關(guān)病史者，胃底位于賁門右側(cè)的描述率更低，僅為20.0%。因此，這兩項特征出現(xiàn)率雖高，但易被內(nèi)鏡醫(yī)師忽視，且有時可能與胃扭轉(zhuǎn)、巨大胃底等情況相混淆，難以成為右位胃診斷的可靠依據(jù)。

本組7例9次胃鏡檢查出現(xiàn)十二指腸降部入口位于球部左下方的征象。十二指腸球部位置相對固定，降部入口位置不會隨管壁蠕動收縮而明顯變化，因此較易觀察到此征象。其發(fā)生原因為胃反位伴十二指腸反位。雖然胃鏡圖像中此征象較典型，出現(xiàn)率亦較高(75.0%)，但描述率卻僅為25.0%，表明其在檢查中不易引起內(nèi)鏡醫(yī)師的注意；且9例患者中另2例3次檢查降部入口并非位于球部左下方而是右側(cè)。因此，此征象在右位胃的內(nèi)鏡診斷中價值有限。

早在2002年即有作者報道了胃反位患者常規(guī)左側(cè)臥位胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃底黏液湖消失而胃竇有胃液潴留，但對其原理和意義未加闡述[5]。其后罕有類似報道。筆者等于2016年報道了胃竇有黏液湖而胃底無黏液湖這一內(nèi)鏡下特征[4]，但因病例數(shù)較少(2例3次)，需進一步驗證。該征象的理論基礎為左側(cè)臥位時右位胃的胃竇處于最低位，使胃內(nèi)黏液以及其他液體積聚于此。本組9例12次右位胃胃鏡檢查中，除1次檢查整個胃腔未見明顯黏液湖外，其余11次檢查均觀察到此征象，并均在胃鏡報告中有描述，表明此特征易引起內(nèi)鏡醫(yī)師的注意。

由于右位胃在左側(cè)臥位下插入胃鏡有一定難度，部分醫(yī)師采取了右側(cè)臥位檢查[6]，包括十二指腸鏡的插入[7-8]。本研究9例患者12次檢查均采取左側(cè)臥位并獲成功?？偨Y(jié)左側(cè)臥位下右位胃的4個內(nèi)鏡下特征為：①胃底位于賁門右側(cè)；②胃體走行向左；③胃竇有黏液湖而胃底無黏液湖；④十二指腸降部入口位于球部左下方。需注意的是，盡管這些征象的出現(xiàn)率均較高，但在檢查過程中，特征①、②可受胃蠕動收縮的影響而被內(nèi)鏡醫(yī)師忽略，特征④出現(xiàn)率相對不高，且難以引起內(nèi)鏡醫(yī)師的注意，均難以成為診斷依據(jù)。相對而言，特征③尤其令人關(guān)注。其一，胃竇黏液湖的存在與胃蠕動無明顯關(guān)聯(lián)而與體位有關(guān)，在左側(cè)臥位下，胃竇始終處于最低位，且絕大多數(shù)患者胃腔內(nèi)存在黏液，黏液必然會積聚于此并被內(nèi)鏡醫(yī)師觀察到。其二，正常胃鏡檢查時黏液湖出現(xiàn)于胃底而胃竇一般無黏液湖，一旦出現(xiàn)相反征象，較易引起內(nèi)鏡醫(yī)師的注意。本組4例未提供相關(guān)病史者中3例即因此征象使內(nèi)鏡醫(yī)師覺察到右位胃的可能。因此，胃竇有黏液湖而胃底無黏液湖可能是右位胃左側(cè)臥位內(nèi)鏡診斷最有價值的依據(jù)。臨床實踐中如觀察到此征象，同時存在一個或多個其他內(nèi)鏡下特征，對右位胃的診斷將更有意義。