盛 圓 葉 飛 吳海波 徐 傲 張開光#

中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)消化內(nèi)科1(230001) 病理科2

背景：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已成為部分無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌的首選治療手段，不同病理類型黏膜內(nèi)早期胃癌的內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證仍有爭議。目的：探討?zhàn)つ?nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素的關(guān)系，以及不同病理類型的內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證。方法：回顧性分析2009年3月—2016年12月于安徽省立醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的325例黏膜內(nèi)早期胃癌患者的臨床資料，采用單因素和二分類Logistic回歸分析探討?zhàn)つ?nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，并分析不同病理類型早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。結(jié)果：腫瘤直徑>2 cm、病理類型為未分化型或混合型、存在潰瘍、脈管浸潤是黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。無潰瘍或腫瘤直徑≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險均小于1%。腫瘤直徑≤2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險為2.7%，其他未分化型和混合型黏膜內(nèi)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高(8.6%～22.2%)。結(jié)論：臨床病理因素對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有預(yù)測價值，無潰瘍或腫瘤直徑≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低，或可成為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的絕對適應(yīng)證。

近十余年來，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)得到迅速發(fā)展，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為部分無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌的首選治療手段。早期胃癌的病理特征是消化內(nèi)鏡醫(yī)師選擇治療方案的重要參考。第4版日本胃癌治療指南認(rèn)為ESD的絕對適應(yīng)證為腫瘤直徑≤2 cm、無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。擴(kuò)大適應(yīng)證為：①腫瘤直徑>2 cm、無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②腫瘤直徑≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌[1]。隨著ESD技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為作為擴(kuò)大適應(yīng)證的分化型黏膜內(nèi)癌可作為ESD的絕對適應(yīng)證，亦可取得治愈性切除的效果[2]。本研究通過回顧性分析行胃癌根治術(shù)的黏膜內(nèi)早期胃癌患者的臨床病理資料，旨在探討其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，并分析不同病理類型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，從而為早期胃癌的治療提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2009年3月—2016年12月于安徽省立醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的325例早期胃癌患者，術(shù)前經(jīng)各項檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷為黏膜內(nèi)早期胃癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次診斷為早期胃癌的患者，術(shù)前均未接受過化療、放療等抗腫瘤治療，均行外科根治術(shù)(包括根治性全胃切除術(shù)和胃部分切除術(shù))；②術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實腫瘤局限于黏膜層；③臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵及黏膜下層；②合并其他部位原發(fā)癌；③殘胃癌；④復(fù)發(fā)性胃癌；⑤術(shù)前已接受過抗腫瘤治療。本研究方案經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均取得知情同意。

二、研究方法

收集患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、病理類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、潰瘍、脈管浸潤等臨床病理因素資料。回顧性分析黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素的關(guān)系，并探討不同病理類型的內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證。

三、病理評價

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷依靠HE染色。當(dāng)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在淋巴管內(nèi)或血管壁內(nèi)時，認(rèn)為存在脈管浸潤。病理類型分為：①分化型：包括高、中分化管狀腺癌；②未分化型：包括低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌；③混合型：同時含有分化型和(或)未分化型病理成分者，包括中分化管狀腺癌/黏液腺癌、中分化管狀腺癌/印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌/印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌/印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌/黏液腺癌。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，選取P<0.05的指標(biāo)行二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

325例黏膜內(nèi)早期胃癌患者中，男性231例，女性94例；年齡25～84歲，平均(59.6±11.6)歲；病灶位于賁門或胃底86例，胃體112例，胃竇127例；腫瘤直徑0.1～8 cm，平均(2.02±1.22) cm；病理類型為分化型187例，未分化型96例，混合型42例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移309例；有潰瘍56例，無潰瘍269例；有脈管浸潤3例，無脈管浸潤322例。

二、黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素的關(guān)系

單因素分析結(jié)果顯示，性別、腫瘤直徑、病理類型、潰瘍、脈管浸潤與黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P均<0.05)，而年齡、腫瘤部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P均>0.05)(表1)。

三、黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素分析

二分類Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑>2 cm、病理類型為未分化型或混合型、存在潰瘍和脈管浸潤是黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P均<0.05)(表2)。

四、根據(jù)ESD適應(yīng)證分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險

將無脈管浸潤的早期胃癌根據(jù)腫瘤直徑、病理類型、潰瘍進(jìn)行分類，結(jié)果顯示不論腫瘤大小、無潰瘍、分化型黏膜內(nèi)癌和腫瘤直徑≤3 cm、有潰瘍、分化型黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險均小于1%；腫瘤直徑≤2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險為2.7%，其他未分化型和混合型黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高(8.6%～22.2%)(表3)。

表2 黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析結(jié)果

表3 根據(jù)腫瘤直徑、病理類型、潰瘍分析黏膜內(nèi)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(n/N)

討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移過程的早期事件，也是胃癌最重要的預(yù)后因素。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低的早期胃癌可考慮ESD治療，可取得較好的療效和預(yù)后。目前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的方法主要包括臨床病理因素、超聲內(nèi)鏡、多層螺旋CT等[3-6]。其中，臨床病理因素是預(yù)測早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的較為有效的方法。

目前已有較多針對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理因素的研究，一般認(rèn)為腫瘤大小、病理類型、浸潤深度、潰瘍、脈管浸潤可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[7-9]。美國一項大樣本研究[10]結(jié)果顯示腫瘤分期、病理類型和腫瘤大小是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子。Chen等[11]的研究認(rèn)為腫瘤直徑≥3 cm、病理類型為低分化型、腺癌和印戒細(xì)胞癌混合型、腫瘤浸潤至黏膜下層、脈管浸潤是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。日本一項多中心大樣本回顧性研究[9]根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的五個獨立危險因素淋巴管浸潤(3分)、腫瘤直徑>3 cm(1分)、浸潤深度(1分)、血管侵犯(1分)、側(cè)切緣陽性(1分)，提出一項早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的評分模型，其中評分為0～1分者屬于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險人群，5～7分者屬于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險人群，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險人群可僅行ESD而無需追加外科手術(shù)。本研究中，黏膜內(nèi)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為4.9%(16/325)，單因素和多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑>2 cm、病理類型為未分化型或混合型、存在潰瘍和脈管浸潤是黏膜內(nèi)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。其中，脈管浸潤對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響最強(qiáng)(OR=21.838)，其次為病理類型(未分化型OR為10.123，混合型OR為21.764)。

根據(jù)ESD適應(yīng)證的三因素，即腫瘤直徑、病理類型、潰瘍，進(jìn)一步分析黏膜內(nèi)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，結(jié)果顯示無潰瘍、不論腫瘤大小以及有潰瘍、腫瘤直徑≤3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低(<1%)，腫瘤直徑≤2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險為2.7%，而其他未分化型和混合型黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險明顯升高(8.6%～22.2%)。目前認(rèn)為腫瘤直徑≤2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌可作為ESD的擴(kuò)大適應(yīng)證，術(shù)后需密切隨訪，必要時追加外科手術(shù)。有研究[12]認(rèn)為混合型黏膜內(nèi)癌為ESD的禁忌證。日本胃癌協(xié)助組指出，腫瘤直徑>2 cm、無潰瘍和腫瘤直徑≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，可作為ESD的絕對適應(yīng)證[2]。Pokala等[10]認(rèn)為分化良好、腫瘤直徑<4 cm的黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，可局部切除。何夢江等[13]認(rèn)為病灶≤3 cm且組織學(xué)分化良好的黏膜內(nèi)早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較低，通過內(nèi)鏡下治療能達(dá)到根治，但術(shù)后需隨訪觀察。與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腫瘤直徑>2 cm、病理類型為未分化型或混合型、存在潰瘍、脈管浸潤是黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌和腫瘤直徑≤3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低，通過ESD可達(dá)到治愈性切除，或可成為ESD的絕對適應(yīng)證。