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        鏡像右位心合并加速房性心律一例

        2018-10-24 06:49:18郭惠玲
        實用心電學雜志 2018年5期

        郭惠玲

        患者女,49歲,宮頸癌入院。入院常規(guī)心電圖(圖1)示:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6導聯P波均直立,aVR導聯P波倒置。QRS波群aVR呈rS型,Ⅰ、aVL呈Qr型,V1~V3導聯R波逐漸降低??紤]是否存在鏡像右位心。Ⅰ 導聯P波和T波直立,RV3RV4不相符。為明確診斷,將患者召回,對其進行觸診和聽診,心尖搏動最強點位于右鎖骨中線上第V肋間內側0.5 cm。為進一步確診,查詢患者其他檢查結果,心臟彩超未做。胸片檢查結果(圖2)示:雙肺未見明顯異常,鏡像右位心。按右位心校正方法改變導聯連接,左右手反接,V1~V6導聯電極依次放在V2、V1、V3R~V6R位置描記心電圖(圖3)示:Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF、V5、V6導聯P波均直立,Ⅰ、aVL導聯P波倒置。QRS波群在aVR導聯呈Qr型,Ⅰ導聯呈rs型,aVL導聯呈rS型,V1~V3導聯R波逐漸增高。心電圖診斷:① 加速房性心律;② ST-T改變;③ 鏡像右位心。

        圖1 常規(guī)心電圖導聯位置

        圖2 胸部正位片

        討論右位心臨床上分為三種類型:鏡像右位心、右旋心和心臟右移,其中鏡像右位心最常見,心臟位于右胸腔內,左右心房和心室反位,其心房、心室和大血管位置宛如正常心臟的鏡中像,常伴有(或不伴有)內臟轉位。心電圖表現:① Ⅰ導聯P波和T波倒置,QRS波群以向下波為主,類似通常Ⅰ導聯圖形的倒影;② Ⅱ與Ⅲ導聯圖形互換,aVR與aVL導聯圖形互換;③ 胸導聯中由于心室和原來的位置轉換,間隔起始部的激動由右向左,自V1至V6導聯R波逐漸降低,而S波逐漸加深[1]。右位心的經典形式是心房、心室、大血管的位置反轉,保持心房-大血管的一致性,相關先心病發(fā)生罕見。若心房-大血管不一致、不和諧,先心病發(fā)生率很高[2]。本例患者是右位心的經典形式。鏡像右位心不伴有內臟轉位,是孤立右位心,發(fā)生率為萬分之一[3]。本例患者右位心不伴有內臟轉位。心電圖Ⅰ導聯P波、T波直立與典型的鏡像右位心Ⅰ導聯P波、T波倒置不同,考慮是因為鏡像右位心合并房性心律造成的。RV3RV4不同,考慮可能是因為V3電極放置偏差造成的。

        圖3 右位心校正方法連接記錄(左右手反接,V1~V6電極置于V2、V1、V3R~V6R)

        目前許多醫(yī)院心電圖作圖和閱圖不是同一醫(yī)師,閱圖時有許多信息不清楚。因此我們在閱圖時,不能就圖論圖,遇到不能解釋的圖時,不能敷衍了事,而要與臨床緊密結合。必要時給患者進行望觸叩聽等體格檢查,同時結合其他輔助檢查結果,比如心超、X線、CT、磁共振、同位素、血生化檢驗等檢查結果,來幫助我們做出正確的心電圖診斷。鏡像右位心不合并心律失常、先心病時,容易診斷;如果合并心律失常、先心病,或者同時合并心律失常和先心病時,比如右位心合并寬QRS心動過速[4]、右位心合并先心病[5]、右位心合并先心病并伴房顫[6]、右位心合并先心病伴房室折返性心動過速[7]等,心電圖表現復雜,容易誤診。心電圖醫(yī)師平時要多學習,通過對文獻報道的疑難心電圖和少見特殊心電圖病例的學習,增長心電學知識,拓展診斷思路,不斷提高閱圖水平,以期更好地為患者服務。

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