葉振盛 魏瀟琪 王小易 姜鋒 鄭煒平

近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示全球約有3000多萬(wàn)房顫患者，房顫的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。腦卒中和心力衰竭是房顫主要的死亡原因[2]。近期的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究顯示環(huán)肺靜脈消融不但可以改善房顫并心功能不全患者的心功能[3-5]，也可降低全因死亡率和心衰的死亡率[6]。左房?jī)?nèi)徑是房顫消融治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是行環(huán)肺靜脈消融治療術(shù)前重要的評(píng)估指標(biāo)之一[2]。左房?jī)?nèi)徑與房顫并心功能不全患者消融術(shù)后心功獲益之間的相關(guān)性如何，目前相關(guān)的研究尚不多。本研究回顧性的選擇在我院住院行消融治療的房顫并心功能不全患者，觀察術(shù)后1年隨訪患者心功能改變與術(shù)前左房?jī)?nèi)徑的關(guān)系，探討左房?jī)?nèi)徑與房顫并心功能不全患者環(huán)肺靜脈消融術(shù)后心功變化的相關(guān)性，為今后該類患者術(shù)前評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

回顧性選擇2015年12月至2017年12月于我院住院行消融治療的房顫并心功能不全并于一年后于我院門診隨訪行心臟超聲檢查的患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 陣發(fā)性、持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)房顫患者符合2012歐洲房顫診斷和治療指南[7]房顫分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。陣發(fā)性房顫：發(fā)作后7 d內(nèi)能夠自行或干預(yù)后終止的房顫,發(fā)作頻率不固定；持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過7 d的房顫；長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過12個(gè)月的房顫。② 術(shù)前檢查心臟超聲EF值<50%或NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。③ 經(jīng)過兩種抗心律失常藥物治療無(wú)效或不愿意藥物治療要求行消融治療。④ 術(shù)后一年在我院隨訪行心臟超聲復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心功能正常、急性心衰或NYHA心功能分級(jí)Ⅳ的患者；② 嚴(yán)重肝、腎功能受損、甲狀腺功能異常;③ 心肌病、心臟瓣膜疾病、急性或亞急性心內(nèi)膜炎，共選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者資料52例。選擇同期在我院住院的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫伴心功能不全采用藥物復(fù)律或心率控制的患者資料52例作為對(duì)照組。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

消融組患者住院期間經(jīng)術(shù)前常規(guī)心電圖、心臟超聲檢查和心臟CT檢查后術(shù)中安置標(biāo)測(cè)電極，經(jīng)房間隔穿刺行左心房及肺靜脈造影，測(cè)量標(biāo)記肺靜脈口部大小和位置，使用23 mm或28 mm冷凍消融球囊進(jìn)行消融，順序?yàn)樽笊戏戊o脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈，消融時(shí)間240 s，每支消融2～4次，術(shù)后予以胺碘酮口服治療兩個(gè)月。藥物組采用胺碘酮口服復(fù)律或美托洛爾心率控制治療，目標(biāo)心率低于80次/min。治療后一年行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查了解房顫治療后是否維持竇律；心臟超聲檢查，于心尖四腔心及心尖兩腔心切面采用Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)，于左室長(zhǎng)軸切面在M超引導(dǎo)下于心房舒張期測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(前后徑)，心室舒張末期測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVDd)，由同一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師測(cè)量?jī)纱稳∑骄怠?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料

消融治療組和藥物治療組患者一般情況如表1所示，兩組患者性別、年齡、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、房顫類型、心功能級(jí)別構(gòu)成比，平均EF值、LVDd、左房?jī)?nèi)徑值、隨訪時(shí)間的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 消融治療組和藥物治療組一年后指標(biāo)比較

消融治療組術(shù)后一年45例(86.54%)患者維持竇律，藥物治療組一年后15例(28.85%)維持竇律，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；消融治療組治療一年后左房?jī)?nèi)徑較藥物治療組明顯縮小[(42.73±5.68)mmvs. (47.64±6.12)mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；消融治療組治療一年后LVDd較藥物治療組明顯縮小[(40.12±5.23)mmvs. (43.28±5.22)mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。消融組EF(%)值改善高于藥物治療組[(8.87±3.50)vs. (3.28±1.22)]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，如圖1所示。

表1 消融治療組和藥物治療組臨床指標(biāo)對(duì)比Tab.1 Comparison of clinical indicators between the ablation group and medication group

圖1 消融治療組和藥物治療組治療一年后射血分?jǐn)?shù)(%)變化值Fig.1 The change of EF(%) one year after treatment between the ablation group and medication group

2.3 消融治療組中高左房?jī)?nèi)徑亞組和低左房?jī)?nèi)徑亞組指標(biāo)比較

消融治療組患者以左房?jī)?nèi)徑中位數(shù)46.82 mm為劃分標(biāo)準(zhǔn)，分為高左房?jī)?nèi)徑亞組和低左房?jī)?nèi)徑亞組，低左房?jī)?nèi)徑亞組術(shù)后EF值(%)改善程度明顯高于高左房?jī)?nèi)徑亞組[(10.84±2.93)vs. (6.88±3.46)]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，如圖2所示。

消融治療組治療前后EF(%)變化值和術(shù)前左房?jī)?nèi)徑值相關(guān)性r=-0.73，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，如圖3所示。

圖2 低左房?jī)?nèi)徑亞組和高左房?jī)?nèi)徑亞組消融治療后 射血分?jǐn)?shù)(%)值變化Fig.2 The change of EF(%) in the low- and high-left- atrial-diameter subgroups of the ablation group after the ablation

圖3 消融治療組治療前后射血分?jǐn)?shù)(%)變化值和術(shù)前左房 內(nèi)徑值相關(guān)性Fig.3 The correlation between the change of EF(%) before and after the ablation and preoperative left atrial diameter in the ablation group

3 討論

房顫和心衰常相互并發(fā)，約50%的心衰患者發(fā)生房顫，房顫也可導(dǎo)致心衰和心動(dòng)過速型心肌病[8]。近年環(huán)肺靜脈消融術(shù)成為房顫復(fù)律的重要治療方式，尤其對(duì)于抗心律失常藥物效果不佳的患者。近年的多項(xiàng)研究表明，對(duì)于房顫并發(fā)心功能不全的患者，消融治療對(duì)心功能的改善優(yōu)于藥物治療[3-5]，同時(shí)消融治療可以改善全因死亡、心衰死亡等主要終點(diǎn)事件[6]。

早期的部分研究顯示房顫并心功能不全消融治療術(shù)后心臟射血分?jǐn)?shù)未明顯提高[9-10]，Nedios等[11]的研究表明，在消融治療術(shù)后的早期(3～6個(gè)月)，其對(duì)于心功能的改善并不優(yōu)于藥物復(fù)律或心率控制的治療方式，消融治療術(shù)后1～2年心功能改善明顯優(yōu)于藥物治療，這可能與術(shù)后房室重構(gòu)的改善或心動(dòng)過速型心肌病逆轉(zhuǎn)需要較長(zhǎng)的時(shí)間有關(guān)。故本研究主要選擇房顫并心功能不全患者消融治療術(shù)后一年左右回訪指標(biāo)與同期藥物復(fù)律或心率控制的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照研究。

房顫并心功能不全消融術(shù)后，多種因素可能有助于改善心功能。首先不規(guī)則和快速的心室率導(dǎo)致心動(dòng)過速心肌病可能產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)[12-13]； 其次，竇性心律的恢復(fù)可能導(dǎo)致心房收縮功能的恢復(fù)；心房和心室收縮的同步化；規(guī)律的心室節(jié)律提高了心室舒張期的順應(yīng)性[14-15]。房顫并心功能不全患者消融治療術(shù)后心功能改善優(yōu)于藥物治療，心功能獲益部分來(lái)自于消融術(shù)后更低的房顫復(fù)發(fā)率，左房?jī)?nèi)徑是公認(rèn)的消融治療術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16-17]，目前多數(shù)房顫并心功能不全消融治療的研究并未對(duì)術(shù)前左房?jī)?nèi)徑較大的患者進(jìn)行亞組分析，這部分人群行消融治療術(shù)后心功能是否依然獲益尚無(wú)明確答案。

本研究結(jié)果表明，消融治療術(shù)后一年左右隨訪的患者維持竇律比例明顯高于藥物治療，左房?jī)?nèi)徑、LVDd較藥物治療組明顯縮小，心功能改善程度也明顯優(yōu)于藥物治療組，這與既往多數(shù)的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明低左房?jī)?nèi)徑組心功能改善程度要高于高左房?jī)?nèi)徑組，術(shù)前左房?jī)?nèi)徑越大的患者消融治療術(shù)后心功能獲益越小，這提示左房?jī)?nèi)徑有可能是今后房顫并心功能不全患者消融治療術(shù)前一個(gè)重要的評(píng)估指標(biāo)。

本研究的不足之處：本研究是一個(gè)回顧性對(duì)照研究，不能完全消除混雜因素，其結(jié)論需要更大樣本前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)；由于樣本量有限，本研究未能得出術(shù)前左房?jī)?nèi)徑值在術(shù)后心功能是否能獲益的最佳預(yù)測(cè)截點(diǎn)。

綜上所述，左房?jī)?nèi)徑值與消融治療后EF值改善呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前左房?jī)?nèi)徑越大的患者消融治療術(shù)后心功能獲益越小，左房?jī)?nèi)徑值可作為房顫并心功能不全患者消融治療術(shù)前一個(gè)有價(jià)值的評(píng)估指標(biāo)。