王惠歆 宿燕崗 呂利利

暈厥是臨床上常見的急癥，約占急診就診患者的3%[1]。暈厥是由于一過性的全腦灌流不足所致的短暫意識喪失，以突然發(fā)作，持續(xù)時間短，能自行恢復為特點[2]。引起暈厥的原因很多，其中以神經(jīng)介導性暈厥(neurally mediated syncope, NMS)最為多見。NMS是由自主神經(jīng)系統(tǒng)對各種刺激的過度反應所引起，導致患者血壓下降或/和心動過緩，繼而意識喪失。直立傾斜試驗(head-up tilt table test, HUTT)是臨床上診斷NMS的重要檢測手段。本研究通過對疑似NMS患者進行HUTT檢查結果的分析，探討年齡、性別及體質量指數(shù)(body mass index,BMI)對HUTT診斷NMS結果的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2015年7月至2017年7月在復旦大學附屬中山醫(yī)院就診的疑似NMS并行HUTT患者。入選標準：≥2次暈厥發(fā)作史；無器質性和結構性心臟?。簧窠?jīng)系統(tǒng)評估正常。排除標準：存在嚴重的室上性及室性心律失常(早搏>30次/h)；房室阻滯；預激綜合征；長、短QT綜合征；Brugada綜合征以及糖尿病、帕金森病等任何影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。所有研究對象在進行HUTT檢查前均進行初步的評估，包括病史、完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、仰臥位及直立位血壓測量、12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟超聲心動圖、頭顱CT,>40歲患者均需行冠脈CT或冠脈造影檢查。

1.2 直立傾斜試驗

HUTT的檢查方法與我們以往報道的一樣[3]。受試者試驗前停用任何血管活性藥物至少5個半衰期，試驗前禁食4 h以上，且最后一餐不含咖啡因。在傾斜70°位進行檢查。包括20 min的基礎直立試驗(BHUT)和20 min的舌下含服硝酸甘油0.5 mg直立傾斜試驗(SNHUT)。整個試驗過程中連續(xù)進行心電圖監(jiān)測，每2.5 min自動記錄一次血壓或在出現(xiàn)任何臨床癥狀時手動加測。

1.3 診斷標準

陽性反應判定標準：突然發(fā)生的與低血壓和/或心動過緩相關暈厥及暈厥前兆。陽性反應分類，1型(混合型):暈厥時心率減慢但心室率≥40次/min或<40次/min的時間<10 s伴或不伴有時間<3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2型(心臟抑制型)，分為2A型和2B型。2A型(無心臟停搏)：心率減慢，心室率<40次/min，時間>10 s，但無>3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降;2B型(有心臟停搏)：心臟停搏>3 s，血壓下降在心率減慢之前或與之同時出現(xiàn)。3型(血管抑制型)：血壓明顯下降，暈厥高峰時心率減慢不超過10%[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本情況和HUTT結果

2.1.1 入選病例基本情況 病例組為2015年7月至2017年7月在本院就診的疑似NMS患者共225例，其中，不符合入選標準或符合排除標準36例，本研究實際入選病例組為189例，其中男96例(50.8%)、女93例(49.2%)，年齡13～79(47.2±14.9)歲。

2.1.2 HUTT結果 暈厥病例組189例中陽性反應者共125例，其中男55例、女70例，陰性反應者共64例，陽性率為66.1%。陽性反應病例的平均年齡為(46.6±15.6)歲，陰性反應病例的平均年齡為(48.4±13.6)歲，二者相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.41)。13例(6.9%)在BHUT階段誘導出陽性反應。112例(59.2%)在SNHUT階段誘導出陽性反應。陽性反應類型中1型81例(64.8%)，2型14例(11.2%)，3型30例(24.0%)。其中,2型中的2A型8例(6.4%)，2B型6例(4.8%)。

2.2 年齡與直立傾斜試驗中的血流動力學關系

2.2.1 不同年齡段基本資料比較 根據(jù)年齡將暈厥患者分為≤30歲、31～50歲及≥50歲三個組段。≤30歲組28例， 31～50歲組68例及≥50歲組93例，三組中男性依次為12例(12.5%)、31例(32.29%)、53例(55.21%)，組間分布無差異(P=0.238)。三組患者的基本資料比較顯示：性別分布、平臥位心率及左心室射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義；平臥位收縮壓、平臥位舒張壓、立位收縮壓及立位舒張壓隨著年齡的增長逐漸增加，立位心率隨年齡的增長而減慢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 各年齡段患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data among different age groups

2.2.2 不同年齡段患者血流動力學變化比較 三個年齡段患者HUTT陽性率依次為75%、64.7%、64.52%，≤30歲年齡組陽性率高于其他兩個年齡段，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.562)。不同年齡組HUTT陽性類型的分類比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.427)，見表2。

表2 各年齡段直立傾斜試驗陽性患者血流動力學變化比較 n(%)Tab.2 Comparison of hemodynamic changes among HUTT positive patients at different ages

2.3 性別與直立傾斜試驗中血流動力學改變的關系

HUTT中的男96例，平均年齡(48.8±14.1)歲；女93例，平均年齡(45.6±15.6)歲；二者比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.140)。HUTT陽性率為66.1%。性別與HUTT的陽性及陰性結果有明顯相關性(P=0.009)，女性患者的陽性率明顯高于男性(75.3%vs. 57.3%)。而在陽性反應的血流動力學改變中，男性和女性相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.492)，見表3。

2.4 年齡和性別與直立傾斜試驗陽性率的關系

男性三個年齡段的陽性率依次為66.7%、51.6%、58.5%，女性三個年齡段的陽性率依次為81.3%、75.7%、72.5%。無論男女≤30歲是HUTT陽性率的高峰，男性30歲以后陽性率隨年齡增長而降低，50歲以后緩慢上升，女性陽性率隨年齡增長逐漸降低(圖1)。比較后發(fā)現(xiàn)，31～50歲年齡段女性陽性率高于男性(75.7%vs. 51.6%,P=0.039)，其余年齡段男女性陽性率差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

2.5 年齡和性別與直立傾斜試驗陽性分型的關系

HUTT陽性反應中混合型最多，共81例(占64.8%)，其中男33例，女48例；血管抑制型次之，共30例(占24%)，其中男16例，女14例；心臟抑制型最少，共14例(11.2%)，其中男6例，女8例。男性與女性血流動力學類型分布相似，比例從大到小依次是混合型、血管抑制型、心臟抑制型(圖2)。表5結果顯示，三個年齡組血流動力學分布未見性別差異(P>0.05)。

表3 性別與血流動力學關系Tab.3 Relationship between gender and hemodynamics

圖1 年齡、性別與HUTT陽性率的關系Fig.1 Relationship among age, gender and HUTT positive rate

表4 各年齡組男性和女性患者的陽性率比較 n(%)Tab.4 Comparison of HUTT positive rate between males and females at different ages

圖2 性別與HUTT陽性分類Fig.2 The classification of HUTT positive results and gender

表5 男女不同年齡組直立傾斜試驗陽性類型分類n(%)Tab.5 The classification of HUTT positive reactions between males and females at different ages

2.6 身高、體質量及體質量指數(shù)與直立傾斜試驗中血流動力學改變的關系

2.6.1 身高、體質量及BMI與HUTT結果的關系 HUTT陽性組患者體質量小于陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047)，而兩組間身高和BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

2.6.2 身高、體質量及BMI與HUTT反應類型的關系 HUTT不同反應類型與患者的身高、體質量及BMI無相關性(P均>0.05)。見表7。

3 討論

NMS是由多種原因引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)障礙，導致血壓下降、心率減慢及腦灌注減少引起的短暫性意識喪失。NMS也稱為反射性暈厥，包括血管迷走性暈厥(vasovagal syncope, VVS)、情境性暈厥、頸動脈竇性暈厥，其中以VVS最為多見。各種各樣的刺激可觸發(fā)這種反射，其中長久站立是最多見的刺激。HUTT通過體位改變再現(xiàn)暈厥發(fā)作，是目前公認的診斷NMS最為安全有效的方法。一般而言，BHUT更具有診斷價值，誘發(fā)暈厥方式更接近自然狀態(tài)，假陽性率更低，但同時試驗的靈敏度也偏低[5]。為了提高診斷的敏感性和正確率，BHUT陰性后常加用敏感性藥物激發(fā)，來增加診斷的陽性率。本研究可看出， BHUT的陽性率僅為6.9%，而SNHUT的陽性率達到59.2%，可見SNHUT能顯著地提高檢出率。

本研究發(fā)現(xiàn)HUTT結果具有性別差異，女性陽性率明顯高于男性，此結論與國內姜雪等[6]的研究相符。他們發(fā)現(xiàn)20歲以后，各個年齡組女性陽性率均高于男性，認為在調節(jié)血壓方面，女性副交感神經(jīng)反應能力強于男性，交感神經(jīng)活性低于男性，這種生理性差異可能是導致女性VVS陽性率高于男性的原因之一。另有郭冰麗等[7]對HUTT陽性結果的單因素分析表明，女性是HUTT陽性的危險因素。而國外有學者認為,性別、年齡與陽性反應率無關[8]。Hamrefors等[9]研究顯示在年輕成人(18～40歲)中，VVS患者以男性多見。Mellingster等[10]研究表明>65歲的老年男性HUTT陽性率高于同年齡段女性，他們認為造成這一結果的潛在原因可能是來源于血管的差異，而非自主神經(jīng)功能障礙?？赡芊N族地區(qū)的差異或樣本人群的入選不同，導致本試驗結果與國外報道不符，有待進一步研究。

表6 直立傾斜試驗陽性組與陰性組身高、體質量及體質量 指數(shù)比較Tab.6 Comparison of height, body weight and BMI between HUTT positive and negative groups

表7 直立傾斜試驗反應類型與身高、體質量及體質量指數(shù)比較Tab.7 Comparison among the type of HUTT positive reaction, and height, body weight and BMI

國外臨床研究顯示VVS的發(fā)病高峰在10～30歲[11]，而老年人由于衰老的生理變化，心源性、直立性及餐后的低血壓，服用藥物等原因導致暈厥機會大大增多[12]。故本試驗將暈厥患者根據(jù)年齡依次分成≤30歲、31～49歲及≥50歲三個組段。研究后發(fā)現(xiàn)，無論男女≤30歲是HUTT陽性率的高峰，男性30歲以后陽性率隨年齡增長而降低，50歲以后緩慢上升，女性陽性率隨年齡增長逐步下降。青少年的心臟與自主神經(jīng)系統(tǒng)對壓力的反應性較強，并且頸動脈竇敏感性高，對血壓變化反應較成年人敏感，易發(fā)生直立性低血壓[6]。因此，青少年是HUTT陽性率的高峰，隨著年齡增長自主神經(jīng)的反應性逐步降低，陽性率也開始回落。老年人由于身體各項機能下降、伴隨的基礎疾病及使用藥物而導致的低血壓等原因造成暈厥的風險增大[13]。故老年患者的陽性率亦較高。我們對年齡分組比較后發(fā)現(xiàn)，31～50歲年齡段女性陽性率高于男性，其余年齡段男女性陽性率差異無統(tǒng)計學意義?？赡芘c這個年齡段女性體內激素分泌水平相關，還需進一步研究證實。

本研究中男性與女性HUTT陽性血流動力學類型分布相似，比例從大到小依次是混合型、血管抑制型、心臟抑制型，但分型結果不受年齡和性別因素的影響。而以往的研究顯示年齡對陽性反應類型有很大的影響，年輕人以混合型及心臟抑制型多見，老年人以血管抑制型為主[14-15]。同樣，Noormand等[16]研究顯示HUTT不同血流動力學分型與年齡有關，心臟抑制型在中年以后隨著年齡的增加而減少?？赡鼙狙芯康臉颖玖科?，從而無法得出相關性結論。

我們比較了HUTT陽性患者與陰性患者的身高、體質量及BMI指標，結果顯示HUTT陽性患者體質量小于陰性患者。體質量與NMS有一定的相關性，低體重患者發(fā)生NMS的易感性增加。有研究表明出生時的體質量低，在成人后發(fā)生心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及代謝方面疾病的機會大于健康人，可能體質量在某種程度上決定了個體的特質及自主神經(jīng)活性等因素，因此不同體質量的患者發(fā)生NMS的易感性不同[17]。另有研究顯示HUTT陽性率還與患者的BMI高度相關。Luukinen等[18]研究顯示BMI的降低與老年人的直立不耐受相關。Nakamura等[19]研究也表明低BMI是老年帕金森患者發(fā)生直立性低血壓的易感因素。

HUTT是在不同年齡、性別人群中診斷NMS極其有價值的方法。與基礎的直立傾斜試驗相比，舌下含服硝酸甘油的藥物試驗能顯著提高陽性檢出率。我們的研究結果表明了檢測對象的年齡、性別及體質量對于NMS的診斷結果存在影響。但這項研究還存在一定的局限性。由于我們醫(yī)院不設立兒科，故NMS的高發(fā)人群——青少年及兒童的資料相對較少，未能將年齡再進一步細化分層進行討論。同時需要結合NMS的臨床特征及從病理生理學的角度來全面分析年齡等因素對診斷結果的影響，為臨床應用提供指導。