馮素云, 霍婉君, 熊小玲

(廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院 ICU, 廣東 廣州, 510080)

壓瘡，也稱壓力性損傷，是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]。壓瘡發(fā)生率是護理質(zhì)量評價體系中最重要的結(jié)果指標，壓瘡的預防也是護理質(zhì)量控制環(huán)節(jié)管理的重點[2]。采用風險評估工具預測壓瘡的風險并以此為依據(jù)采取針對性的防護措施，是預防壓瘡的重要環(huán)節(jié)。與普通病房患者相比較，ICU患者由于病因復雜、病情危重，需要長期臥床，往往同時存在多種壓瘡危險因素，較一般住院患者更容易出現(xiàn)壓瘡。ICU患者壓瘡風險評估量表的選擇及臨床應用國內(nèi)外均尚未統(tǒng)一，臨床上使用最為廣泛的是Braden量表，而Cubbin and Jackson量表包含了ICU患者病情相關的生命體征及治療，但是其是否適合ICU患者，尤其是長期臥床患者，尚未見報道。因此，本研究分別使用Braden量表和Cubbin and Jackson量表同時對ICU長期臥床患者進行評估，旨在探討何種量表更適用于ICU長期臥床患者的壓瘡評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隊列研究設計和便利抽樣的方法，選取2017年3月—2018年6月廣州市某三級甲等醫(yī)院ICU收治的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②入科時未患影響皮膚觀察的皮膚?。虎廴肟茣r未發(fā)現(xiàn)壓瘡；④入科時間≥14 d；⑤患者或家屬知情同意。排除標準：①評估記錄不完整；②重復入科的患者；③入科后24 h內(nèi)未進行評估的患者。終止標準：①出現(xiàn)壓瘡；②轉(zhuǎn)科；③死亡。

1.2 方法

1.2.1 評估工具： ①Braden量表包括感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動、移動、摩擦力和剪切力6個條目。除摩擦力和剪切力分為3個分值等級以外，其他每個因素分為4個分值等級，總分為6～23分，評分越低表示發(fā)生風險越大，輕度危機為15～18分，中度危機為13～14分，高度危機為10～12分，嚴重危機為<9分。②Cubbin and Jackson量表包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、一般皮膚狀況、意識狀態(tài)、活動、血流動力學狀態(tài)、呼吸、營養(yǎng)、失禁和衛(wèi)生10個條目，每個條目4分，總分10～40分，評分越低表示發(fā)生風險越大，≤26分存在壓瘡風險。

1.2.2 壓瘡分期評估： 患者發(fā)生壓瘡時需記錄壓瘡發(fā)生基本情況，其中壓瘡分期參照美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)在2016年更新的分期標準[1]，分為1期、2期、3期、4期、不可分期和深部組織損傷。

1.2.3 資料收集方法： 獲得患者或家屬的知情同意后，由經(jīng)過專門培訓的評估者在患者入科24 h內(nèi)進行評估，以及檢查患者的全身皮膚狀況，入科時已發(fā)現(xiàn)壓瘡或有影響皮膚觀察皮膚病的患者予以排除。分別使用Braden量表和Cubbin and Jackson量表對同一患者進行評估，此后每天進行評估和觀察患者皮膚情況直到患者發(fā)生壓瘡、轉(zhuǎn)科或死亡。發(fā)生壓瘡時記錄壓瘡發(fā)生的部位、分期、大小及時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本次研究共收集病例172例，其中男93例(54.07%)，女79例(45.93%)；平均年齡為(62.49±16.33)歲；平均入科時間為(15.67±2.03)d。

2.2 壓瘡發(fā)生情況

Braden量表評分在10～18分，平均(15.13±1.71)分；Cubbin and Jackson量表評分在22～33分，平均(27.02±2.83)分。172例患者中有21例在ICU住院期間發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為12.21%。壓瘡患者中有2例為2期壓瘡，其余患者均為1期壓瘡。ICU患者壓瘡好發(fā)部位為骶尾部，其次是足跟。壓瘡發(fā)生時間為(17.62±3.20)d。見表1。

表1壓瘡發(fā)生部位及分期[n(%)]

部位1期(n=19)2期(n=2)合計(n=21)骶尾部8(42.11)1(50.00)9(42.86)足跟5(26.32)1(50.00)6(28.57)耳廓4(21.05)04(19.05)枕部1(5.26)01(4.76)背部1(5.26)01(4.76)

2.3 2種壓瘡風險評估量表預測效度

Braden量表≤14分、Cubbin and Jackson量表≤24分時的ROC曲線最佳，對壓瘡的預測效果最理想，AUC分別是0.686、0.840(見圖1)。2種量表在診斷界值時預測能力指標的比較見表2。

圖1 2種壓瘡ROC曲線圖

量表診斷界值/分Se/%Sp/%PPV/%NPV/%Braden量表1466.6768.2122.6093.62Cubbin and Jackson量表2471.4382.7836.5995.36

3 討論

3.1 ICU長期臥床患者壓瘡發(fā)生的基本情況

本研究壓瘡發(fā)生率為12.21%，與徐玲等[3]研究報道相似。該研究在2011年對我國12所醫(yī)院進行了壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率的多中心聯(lián)合調(diào)研，結(jié)果顯示，壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高為11.916%，遠遠高于老年病房和外科。本研究中21例壓瘡患者，有9處壓瘡發(fā)生在骶尾部，占42.86%，與楊雙利等[4]研究結(jié)果相似。這可能與ICU患者接受機械通氣治療有關，為預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，集束干預策略的其中一個措施是要求抬高床頭≥30°。但是這就加大了骶尾部的剪切力，促使骶尾部壓瘡的發(fā)生。另外，脫機困難的患者需長期臥床，骶尾部受壓的時間也隨之延長。

3.2 2種壓瘡風險評估量表最佳診斷界值的判定

現(xiàn)階段我國使用的壓瘡風險評估量表大多數(shù)直接翻譯國外而成的，大多數(shù)醫(yī)院ICU使用的量表跟全院其他科室一樣，并沒有根據(jù)ICU患者的特殊性另外選擇合適的量表。由于國內(nèi)外人種、飲食文化差異以及醫(yī)療條件等都不相同，如何應用于不同人群中，其效果如何，都需要進一步的驗證。事實上每種量表都有一定的適用范圍，且同種量表在不同類型患者中使用，其臨界值也有區(qū)別，所以量表在使用過程中其診斷界值要根據(jù)人群的特異性進行適當調(diào)整[5]。本研究中，Braden量表的最佳診斷界值為14分。該量表在國內(nèi)外應用較為廣泛，不同的研究者對此量表的最佳臨界值有不同的觀點，臨界值≤14～18分被使用在不同的研究中[6]，通常在ICU應用最多的是≤16分[7]。分析原因發(fā)現(xiàn)，本研究的研究對象為多為老年人、伴有營養(yǎng)不良或長期臥床的患者，在“營養(yǎng)”、“活動”和“移動”這些條目中評分也相對較低。另外，大部分患者需接受機械通氣治療，在“剪切力和摩擦力”條目中得分相對較低。通過以上各條目的綜合評估后，得到了14分的診斷界值。Cubbin and Jackson量表的最佳診斷界值為24分，國內(nèi)對該量表的研究較少，該量表設計者建議的診斷界值為≤26分[8]，但國外不同的研究采用不同的診斷界值，一般情況下，診斷界值為≤24～29分[9]。本研究對象為ICU長期臥床患者，大多年齡較大、存在循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，故“年齡”、“活動”、“血流動力學狀態(tài)”和“呼吸”這些條目中評分也相對較低。其次，大多存在組織營養(yǎng)欠佳，飲食方面多為腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，這些危險因素降低了“BMI”和“營養(yǎng)”條目的得分。

3.3 2種壓瘡風險評估量表預測能力的比較

量表的預測能力是指量表有無正確區(qū)分壓瘡發(fā)生風險的能力。量表的預測能力是通過對其Se、Sp、PPV、NPV、ROC曲線及AUC的綜合比較來進行評價的[10]。AUC值越大，則表明量表的診斷價值越高，一般認為AUC值介于0.5～0.7時，其所對應的診斷價值較低；AUC值介于0.7～0.9時，其對應的診斷價值為中等；當AUC值在0.9以上時，其對應的診斷價值則較高[11]。結(jié)果顯示，Braden量表診斷界值取14分時的Se和Sp均低于Cubbin and Jackson量表診斷界值為24分時相對應的指標，說明Cubbin and Jackson量表在臨床應用中漏診率和誤診率較低。Braden量表和Cubbin and Jackson量表的AUC分別是0.686和0.840，2種量表均適用于對ICU長期臥床患者的評估。其中，Cubbin and Jackson量表診斷價值為中等，對壓瘡高?；颊呔哂懈叩念A測能力。這可能與Cubbin and Jackson量表的評估指標較為客觀、項目更加全面有關。Cubbin and Jackson量表包括年齡、BMI、一般皮膚狀況等10項內(nèi)容。這10項中有的分項是Braden量表中沒有涵蓋的，但是它們在相關研究中都表明是ICU患者壓瘡發(fā)生的危險因素。例如，國外研究[12]顯示，ICU患者年齡超過70歲的壓瘡發(fā)生率明顯增高。另外，研究[13]表明，血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定容易導致壓瘡的發(fā)生，收縮壓偏低的患者壓瘡發(fā)生的危險性是正常患者的3.947倍，同時該類患者會使用血管活性藥維持血流動力學的狀態(tài)，但血管活性藥一定程度上會影響皮膚的完整性。比如，去甲腎上腺素會引起外周組織灌注和毛細血管血流減少，外周皮膚組織處于更加嚴重的缺氧狀態(tài)。大便失禁是ICU患者壓瘡發(fā)生的危險因素。研究[14]表明，大便失禁的患者壓瘡發(fā)生的危險性是正?；颊叩?.42倍。皮膚受糞便中的化學物質(zhì)以及細菌的刺激，酸性屏障功能被破壞，同時糞便中的消化酶可成為細菌良好的培養(yǎng)基，使皮膚正常防護與組織耐受能力下降[15]。Cubbin and Jackson量表包含的評估項目對ICU長期臥床患者更具有針對性，提示其更適用于ICU長期臥床患者壓瘡風險的預測。

綜上所述，與Braden量表相比，Cubbin and Jackson量表的評估項目對ICU長期臥床患者更具有針對性，更適用于ICU長期臥床患者壓瘡風險的預測。