秦愛(ài)萍 黃青敏 雷東華

(鶴壁市人民醫(yī)院疾控科，河南 鶴壁 458030)

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)加重，其老年人群中股骨頸骨折發(fā)生率日趨增加[1]，主要由骨強(qiáng)度下降及骨質(zhì)疏松使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變所引起，老年患者在發(fā)生骨折后，由于自身的抵抗力較弱，加之機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能逐漸衰退，骨折后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，不僅會(huì)增加老年患者自身各種并發(fā)癥，并且會(huì)造成患者功能失用，影響患者健康，臨床手術(shù)治療已是股骨頸骨折的主要治療手段。目前手術(shù)治療分為股骨頸內(nèi)固定及置換術(shù)，但是股骨頸的供血較為特殊，內(nèi)固定治療后會(huì)造成股骨頭缺血壞死，進(jìn)而引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，而人工股骨頭置換術(shù)(Artificial femoral head replacement，AFHR)是一種恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)功能的一種術(shù)式，可以預(yù)防由血供不足而引起的并發(fā)癥。因此目前臨床骨科常采用人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折，但是有研究報(bào)道[2]，手術(shù)治療后有90%的患者會(huì)伴有不同程度的下肢功能障礙，導(dǎo)致步行能力嚴(yán)重減退，不僅會(huì)造成患者出院后日常生活障礙，并且老年患者的壽命也會(huì)大打折扣。因此，對(duì)術(shù)后老年股骨頸骨折患者進(jìn)行下肢康復(fù)干預(yù)在醫(yī)學(xué)界尤為重視，不僅可以恢復(fù)老年骨折患者術(shù)后的功能，并且可以降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究在2016年11月至2017年11月對(duì)本院行人工股骨頭置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者采用下肢骨關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，旨在分析對(duì)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能及步行能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2017年11月在我院行人工股骨頭置換術(shù)的107例老年股骨頸骨折患者，所有患者經(jīng)CT及X線檢查確診為股骨頸骨折，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)，排除下肢功能障礙、惡性腫瘤及認(rèn)知障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，其中對(duì)照組53例，男24例，女29例，年齡67～79歲，平均73.42±4.81歲；左側(cè)25例，右側(cè)28例；Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型21例，Ⅳ型15例。研究組54例，男23例，女31例，年齡68-76歲，平均72.83±3.74歲；左側(cè)26例，右側(cè)28例；Garden分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型22例，Ⅳ型16例。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)后予以常規(guī)臨床指導(dǎo)，包括健康教育及指導(dǎo)，并叮囑患者在床上適當(dāng)活動(dòng)及地下活動(dòng)等，干預(yù)3個(gè)月。

研究組患者采用下肢骨關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，方法如下。

(1)術(shù)后早期康復(fù)：指導(dǎo)患者患肢床上呈外展25°左右擺放，在術(shù)后6 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈及跖屈訓(xùn)練；進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)取合適體位，初次膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不超過(guò)40°，髖關(guān)節(jié)不超過(guò)25°，后逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌及臀大肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。在術(shù)后1～2天進(jìn)行，30 min·次-1，2次·d-1。

(2)術(shù)后中期康復(fù)：此時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)背屈及跖屈訓(xùn)練，髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)逐漸過(guò)渡到輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者仰臥位進(jìn)行髖關(guān)節(jié)前屈、外展訓(xùn)練，俯臥位后伸訓(xùn)練，維持髖關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度，使髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正?；顒?dòng)度的1/2以上；當(dāng)股四頭肌肌力≥三級(jí)后，患者進(jìn)行屈膝屈髖訓(xùn)練，于膝關(guān)節(jié)處增加適當(dāng)阻力，重點(diǎn)訓(xùn)練股四頭肌肌力，并增強(qiáng)股四頭肌運(yùn)動(dòng)耐力及活動(dòng)量；患者在助行器及醫(yī)務(wù)人員的輔助下進(jìn)行伸膝及屈髖，在抗自身重力下提高股四頭肌肌力。在術(shù)后3天至2周進(jìn)行，40 min·次-1，2次·d-1。

(3)術(shù)后末期訓(xùn)練：此時(shí)可行站立訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者使用助行器進(jìn)行站立訓(xùn)練，防止患肢負(fù)重，停留5 min左右，當(dāng)患者使用助行器站立達(dá)到自動(dòng)態(tài)平衡時(shí)訓(xùn)練其行走，先邁健肢，患肢進(jìn)行部分負(fù)重，后逐漸增加至完全負(fù)重，醫(yī)務(wù)人員及家屬注意保護(hù)，防止摔倒。在術(shù)后2周后開(kāi)始訓(xùn)練，40 min·次-1，2次·d-1。

(4)出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后禁止髖關(guān)節(jié)做異常動(dòng)作如“蹺二郎腿”等，避免過(guò)度彎腰。出院后堅(jiān)持訓(xùn)練步行能力，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員正確的訓(xùn)練方式進(jìn)行，3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表[3]對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4部分，滿分100分，疼痛：0-44分；功能：0-47分；畸形：0-4分；活動(dòng)度0-5分。優(yōu)：≥90分；良：80-89分；中：70-79分；差：<70分。

1.3.2 步行能力

所有患者在干預(yù)3個(gè)月后分別記錄兩組患者治療后步長(zhǎng)、步頻、步速。每個(gè)患者在平坦的地面走直線1min，計(jì)算出平均步頻及步速，并由患者走10步，算出平均步長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

對(duì)照組及研究組治療后與治療前相比，各評(píng)分均高于治療前(P<0.05)；治療后研究組髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)目評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 步行能力對(duì)比

治療3個(gè)月后研究組步長(zhǎng)、步頻及步速均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究組、對(duì)照組與正常值比較，研究組均達(dá)到正常值范圍，而對(duì)照組均無(wú)達(dá)到正常值，見(jiàn)表2。

表1 患者治療前、后髖關(guān)節(jié)功能比較(分，

注：與治療前相比，★P<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表2 兩組患者治療3月后步行能力比較

注：與對(duì)照組相比，▲P<0.05。

3 討論

股骨頸骨折好發(fā)于65歲以上老年人，是臨床骨科常見(jiàn)的髖部骨折[4]，目前多采用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療[5]。然而術(shù)后由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)，患者髖關(guān)節(jié)功能易發(fā)生退行性病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬攣縮等現(xiàn)象，并且下肢肌力發(fā)生嚴(yán)重退化，導(dǎo)致步行能力恢復(fù)減慢。因此，在骨科臨床研究如何提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及步行能力是目前的研究重點(diǎn)。

髖關(guān)節(jié)是由股骨頭及髖臼構(gòu)成，當(dāng)股骨頸骨折后，會(huì)造成髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，影響其正常屈伸、外展、內(nèi)外旋等運(yùn)動(dòng)[6]。臨床采用人工股骨頭置換的方式進(jìn)行對(duì)癥治療，可修復(fù)由骨折所造成的生理結(jié)構(gòu)破壞，但不能修復(fù)術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)所造成髖關(guān)節(jié)失用性障礙。有學(xué)者認(rèn)為[7]，股骨頭置換術(shù)后早期骨關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練可鞏固手術(shù)治療效果，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在本研究中，研究組患者實(shí)施下肢骨關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，由于患者手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，則對(duì)術(shù)后患者前期髖關(guān)節(jié)采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其目的是在于防止髖關(guān)節(jié)制動(dòng)后發(fā)生攣縮進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，并預(yù)防關(guān)節(jié)在愈合過(guò)程中畸形的發(fā)生；中期患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)愈合程度已能承受部分阻力，可在各方向進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，此時(shí)訓(xùn)練重點(diǎn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度正?；?，這是行走能力的前提。通過(guò)結(jié)果比對(duì)，研究組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分各項(xiàng)目均高于對(duì)照組，說(shuō)明下肢骨關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)老年股骨頸骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能是一種行之有效的訓(xùn)練方法。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，行股骨頭置換術(shù)后患者步行能力下降1/3的因素是由于下肢肌力下降，其中以股四頭肌最為明顯。在步行周期中，股四頭肌第一個(gè)收縮活動(dòng)始于擺動(dòng)相末期，至支撐相負(fù)重期達(dá)最大值，此時(shí)肌肉產(chǎn)生離心性收縮，免于髖膝嚴(yán)重屈曲而摔倒；股四頭肌的第二個(gè)較小的收縮活動(dòng)見(jiàn)于足跟離地后，足趾離地后達(dá)峰值，此時(shí)它具有重要作用[9]：作為髖關(guān)節(jié)屈肌，提拉起下肢進(jìn)入擺動(dòng)相，從而使下肢擺動(dòng)成為可能。由此看出，股四頭肌肌力正?；瘜?duì)于患者邁步具有重要作用。本次治療中，對(duì)照組只采用常規(guī)臨床術(shù)后干預(yù)措施，并未考慮到患者在術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致下肢肌力減弱，重點(diǎn)干預(yù)訓(xùn)練其下肢肌力；研究組則在訓(xùn)練過(guò)程中重視對(duì)下肢肌力的提升，尤其是股四頭肌，從而保證患者日后行走能力趨于正常。根據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后研究組步行能力：步長(zhǎng)、步頻、步速水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行有效的下肢康復(fù)訓(xùn)練，避免功能異常引起的肌肉萎縮，保持下肢肌力正常化，從而提高日后步行能力。

綜上，下肢骨關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)改善老年股骨頸骨折術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)其髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?，從而恢?fù)髖關(guān)節(jié)障礙及步行能力，值得臨床大樣本深入研究。