羅唐華 尤艷 王敏 陳思

(內(nèi)江市市中區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(內(nèi)江市市中區(qū)婦幼保健院)影像科，四川 內(nèi)江 641000)

前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段或者胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，是引起妊娠晚期產(chǎn)婦出血的主要原因。部分前置胎盤患者可伴胎盤植入，易導(dǎo)致早產(chǎn)、產(chǎn)后或產(chǎn)時(shí)大出血、繼發(fā)感染的發(fā)生，嚴(yán)重危及母嬰生命安全[1-2]。因此，早期準(zhǔn)確評(píng)估妊娠晚期胎盤情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤并給予合理處理是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

在前置胎盤的診斷中，超聲是首選方法，該檢查方式無(wú)創(chuàng)、便捷、安全，為臨床診斷提供參考依據(jù)。以往臨床上廣泛采用經(jīng)腹壁超聲檢查進(jìn)行前置胎盤的診斷，經(jīng)腹壁超聲操作簡(jiǎn)單，且患者更易接受，但該檢查方式具有一定漏診率(10%-20%)和誤診率(5%-13%)[3]，其影響因素主要與膀胱容量有關(guān)，膀胱充盈不足及充盈過(guò)度均可導(dǎo)致漏診或誤診，尤其是晚孕期超聲受胎先露、子宮下段手術(shù)瘢痕等因素影響，影響診斷準(zhǔn)確度；經(jīng)會(huì)陰超聲安全、無(wú)痛苦，而且檢查時(shí)不受膀胱充盈情況、子宮下段瘢痕等因素影響，能夠更準(zhǔn)確觀察胎盤及其周圍情況，明確診斷前置胎盤類型[4]，但該檢查方式顯像深度有限，診斷結(jié)果不一定準(zhǔn)確。為探討更為準(zhǔn)確的診斷手段，本研究將上述兩種檢查方式相結(jié)合對(duì)晚孕期前置胎盤的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，分析二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年4月至2018年2月期間收治的孕晚期前置胎盤產(chǎn)婦62例為觀察對(duì)象，患者年齡23～40歲，平均年齡33.1±2.8歲，孕周32～41周，平均孕周38.5±2.0周，初產(chǎn)婦40例，占比64.5%，經(jīng)產(chǎn)婦22例，占比35.5%；孕期有陰道流血史42例，占比67.7%，無(wú)陰道流血史20例，占比32.3%；末次超聲檢查距分娩時(shí)間1-7d，平均(2.4±1.1)d。入選者均經(jīng)剖宮產(chǎn)證實(shí)為前置胎盤，包括完全型前置胎盤10例，占比16.1%；部分型前置胎盤15例，占比24.2%；邊緣型前置胎盤17例，占比27.4%；低置胎盤20例，占比32.3%。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹壁超聲檢查

①檢查前囑產(chǎn)婦飲用一定量水，適當(dāng)充盈膀胱；②產(chǎn)婦取仰臥位，采用PHILIPS IU22超聲診斷儀進(jìn)行檢查；③先將超聲探頭C5-1扇形置于受檢者恥骨，然后與上方聯(lián)合，取正中失狀切面進(jìn)行常規(guī)超聲探查。

1.2.2 經(jīng)會(huì)陰超聲檢查

①排空尿液，取膀胱截石位，常規(guī)對(duì)產(chǎn)婦外陰部位消毒處理；②將耦合劑涂在超聲探頭上，套入無(wú)菌避孕套中，以矢狀掃查切面將超聲探頭置于會(huì)陰中，使得宮頸內(nèi)口及其附近宮壁完整顯露；③進(jìn)行多角度探查，仔細(xì)觀察胎盤與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系。

1.3 前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

依據(jù)產(chǎn)婦胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系對(duì)其前置胎盤進(jìn)行評(píng)斷：①完全型前置胎盤：胎盤完全覆蓋子宮頸內(nèi)口；②部分型前置胎盤：胎盤下緣達(dá)到子宮頸內(nèi)口邊緣，胎盤覆蓋子宮頸內(nèi)口的一部分，但未超過(guò)內(nèi)口而延伸至側(cè)壁，即子宮頸內(nèi)口被胎盤部分覆蓋；③邊緣型前置胎盤：胎盤下緣距宮頸內(nèi)口不到20 mm，尚沒(méi)有覆蓋宮頸內(nèi)口；④低置胎盤：指胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的距離超過(guò)20 mm，尚沒(méi)有覆蓋宮頸內(nèi)口。

1.4 觀察指標(biāo)

以產(chǎn)后臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)超聲對(duì)孕晚期產(chǎn)婦前置胎盤的檢出情況。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

用百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料，數(shù)據(jù)間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)處理在統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS20.0中完成。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式診斷孕晚期前置胎盤符合率比較

經(jīng)腹壁超聲、經(jīng)會(huì)陰超聲及二者聯(lián)合檢查對(duì)孕晚期前置胎盤的診斷符合率分別為62.9%、85.5%、98.4%，診斷符合率由低到高為：經(jīng)腹壁超聲<經(jīng)會(huì)陰超聲<二者聯(lián)合檢查，經(jīng)腹壁超聲及經(jīng)會(huì)陰超聲的診斷符合率均顯著小于二者聯(lián)合檢查的符合率(P<0.05)，經(jīng)腹壁超聲的漏診率顯著高于二者聯(lián)合檢查漏診率(x2=17.96，P=0.000)，見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法對(duì)前置胎盤的診斷情況(例(%), n=62)

注：與二者聯(lián)合檢查比較，*P<0.05。

2.2 不同檢查方式在不同類型孕晚期前置胎盤中的檢出情況

二者聯(lián)合檢查時(shí)僅1例邊緣型前置胎盤未被檢出，其中經(jīng)腹壁超聲對(duì)邊緣型前置胎盤的檢出率(52.9%)及對(duì)低置胎盤的檢出率(60.0%)均顯著低于二者聯(lián)合檢查的檢出率(94.1%和100.0%)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方法在不同類型前置胎盤中的檢出情況(例(%))

注：與二者聯(lián)合檢查比較，*P<0.05。

3 討論

目前，臨床對(duì)胎盤前置的病因尚不十分清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為，前置胎盤可能與子宮體部?jī)?nèi)膜損傷、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、胎盤異常等因素有關(guān)[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，多次刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)等均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，從而導(dǎo)致子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，受精卵植入時(shí)為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而不斷擴(kuò)大胎盤面積，從而逐漸延伸至子宮下段。反復(fù)無(wú)痛性陰道流血是前置胎盤的主要臨床表現(xiàn)[9]，及時(shí)診斷評(píng)估前置胎盤情況并給予治療及處理具有重要臨床意義。

早在20世紀(jì)70年代，臨床即開始在前置胎盤的診斷中采用經(jīng)腹壁超聲檢查，隨著該檢查方式應(yīng)用的增多及經(jīng)驗(yàn)積累，其在前置胎盤的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[10]。不過(guò)大量研究資料顯示[11]，經(jīng)腹壁超聲在孕晚期前置胎盤的診斷中尚存在明顯缺陷，即該檢查方法受胎先露、宮內(nèi)或陰道不規(guī)則流血等因素影響，有時(shí)不能清晰顯示宮頸內(nèi)口、胎盤下緣狀況，而且如膀胱充盈過(guò)度，則可能因拉長(zhǎng)子宮下段及宮頸而出現(xiàn)胎盤前置假象，從而干擾醫(yī)師的判斷。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查時(shí)無(wú)需充盈膀胱，而且可使得宮頸與子宮下段處于自然狀態(tài)，超聲可清晰顯示胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系，而且還能探查后壁胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系，相比于腹壁超聲，其檢查更簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確度更高。不過(guò)，經(jīng)會(huì)陰超聲也有其自身的局限性，由于其探測(cè)深度有限，僅僅能達(dá)到宮頸內(nèi)口，因此并不能顯示超出盆腔的宮體上部情況，易造成漏診[12]；同時(shí)孕晚期出現(xiàn)陰道壁水腫、陰道出血、胎膜早破等情況時(shí)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查易導(dǎo)致出現(xiàn)感染及大出血，因而對(duì)疑似前置胎盤者，臨床上主張經(jīng)會(huì)陰超聲檢查時(shí)要格外注意[13]。不少研究者一致認(rèn)為，臨床實(shí)踐中在孕晚期前置胎盤篩查中，經(jīng)腹壁超聲與經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合檢查的方式可實(shí)現(xiàn)兩種檢查方式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而提高診斷符合率。本研究結(jié)果顯示，不同超聲檢查方式在前置胎盤中的診斷符合率由低到高為：經(jīng)腹壁超聲<經(jīng)會(huì)陰超聲<二者聯(lián)合檢查，與上述觀點(diǎn)基本一致。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)腹壁超聲檢查的漏診率達(dá)29.0%，誤診率為8.1%，分析可能的原因?yàn)椋航?jīng)腹壁超聲檢查時(shí)，膀胱充盈程度對(duì)診斷的準(zhǔn)確性有較大影響，膀胱充盈不足則無(wú)法顯示子宮下段和宮頸情況，從而影響評(píng)估胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，而膀胱充盈過(guò)度可引起宮頸內(nèi)口上移，從而出現(xiàn)胎盤前置的假象而導(dǎo)致誤診[14]；此外，產(chǎn)婦過(guò)于肥胖、胎先露過(guò)低、下腹部瘢痕等因素也是造成假陰性或假陽(yáng)性的重要原因[15]。本研究中兩種超聲方式聯(lián)合檢查時(shí)出現(xiàn)1例邊緣型前置胎盤漏診，可能與該患者腹壁脂肪較厚且子宮下段有陳舊性疤痕從而導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤。

綜上所述，在孕晚期前置胎盤的診斷中，經(jīng)腹壁與經(jīng)會(huì)陰超聲各有優(yōu)劣，二者聯(lián)合檢查可顯著提高診斷符合率，且該檢查方式安全、便捷、無(wú)創(chuàng)，值得臨床推廣應(yīng)用。