孫曉燕 周新娥 程薇 魏桂花

(1.成都婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都 610091；2.西南交通大學生命科學與工程學院，四川 成都 610031)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的不斷發(fā)展，圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局也越來越受到重視，尋找有效的、無創(chuàng)的輔助診斷方法監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況，及時干預，以便能夠選擇最佳的分娩時機和分娩方式改善妊娠結(jié)局。胎動計數(shù)、胎兒電子監(jiān)護、胎兒頭皮血氣分析等是目前在臨床上比較常用的傳統(tǒng)宮內(nèi)胎兒監(jiān)護方法，但均存在一定的局限性。隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的飛躍發(fā)展，利用彩色多普勒[1]測量臍動脈等血流參數(shù)從血流動力學角度對高危妊娠胎兒進行宮內(nèi)安危的評價，可提高預測圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的診斷率，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常，為產(chǎn)科適時干預提高圍產(chǎn)醫(yī)學質(zhì)量及優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。臍動脈舒張末期血流缺失(Absent end diastolic velocity，AEDV)是胎兒-胎盤循環(huán)障礙的表現(xiàn)，與圍產(chǎn)兒預后有密切關(guān)系。本研究旨在對2016年1月-2017年12月成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的40例AEDV的臨床資料進行回顧性分析，探討其與孕婦合并癥的關(guān)系，終止妊娠時機、方式及圍生兒結(jié)局進行進一步探討。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2017年12月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)AEDV并在本院分娩的40例孕婦為研究對象。孕婦年齡20～40歲，平均年齡28.73±4.51歲，高齡孕婦(≥35歲)5例，2例36歲，2例38歲，1例40歲；出現(xiàn)AEDV孕周為28+1～40+5周，其中初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。

1.2 儀器與方法

采用GE vivid 7及Medison-V 20 型彩色多普勒超聲儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0MHz。孕婦取仰臥位，平靜呼吸，避開胎動或胎兒呼吸樣運動下，于胎兒上腹部矢狀切面或斜切面沿臍靜脈向頭側(cè)追蹤至其分支，顯示靜脈導管連于臍靜脈與下腔靜脈間。取臍動脈游離中段顯示臍動脈血流頻譜。所有采樣均調(diào)節(jié)取樣容積適中，校正角度<30°，獲得穩(wěn)定的4～5個頻譜后凍結(jié)圖像，靜脈導管盡量選擇在遠心端測量。分別測量臍動脈及靜脈導管。共收集見臍動脈舒張末期血流缺失或反流病例40例，并對其母體因素、新生兒1分鐘阿普加評分(Apgar Score System)、臍動脈血氣pH及圍產(chǎn)兒結(jié)局等進行分析。

新生兒窒息的定義[2]： Apgar 1分鐘評分≤7；pH<7.15作為新生兒窒息的臍動脈血氣指標。

1.3 隨訪

結(jié)合臨床分析其相關(guān)因素及對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響。40例病例均隨訪至新生兒出院。

2 結(jié)果

在收集的病例中，胎兒生長受限 23例、重度子癇前期10例、雙胎7例，其中4例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。本文中孕周<34周發(fā)現(xiàn)AEDV、病員及家屬選擇繼續(xù)妊娠，要求暫不終止妊娠者24例，均給以地塞米松6mg肌肉注射，每日兩次，共2 d。40例孕婦的分娩方式：30例(75%)剖宮產(chǎn)終止妊娠，4例(10%)順產(chǎn)，6例(15%)引產(chǎn)，其中1例因頸部水囊瘤全身皮膚水腫胸腹腔積液選擇性引產(chǎn)，1例因胎兒不對稱性生長發(fā)育遲緩、小腦蚓部發(fā)育異常選擇性引產(chǎn)，4例期待過程中死胎引產(chǎn)。

共獲存活新生兒41例，其中發(fā)生新生兒窒息10例，另外32例入NICU，其中3例NICU住院過程中家屬簽字放棄，見表1。

表1 40例患者的圍產(chǎn)資料

注：*A/B雙胎中僅B胎出現(xiàn)靜脈導管a波消失；#雙胎時A/B兩胎1分鐘Apgar評分中間用“/”隔開。雙胎中1-3例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，4-7例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；“—”為無此項。

3 討論

3.1 臍動脈血流參數(shù)在孕期中的變化，臍動脈血流舒張末期消失及返流

正常妊娠時，妊娠8周臍血流顯示無舒張期信號，妊娠12周臍動脈開始出現(xiàn)舒張期的血流信號，隨著孕周的增加，胎盤血管床不斷增加，絨毛血管腔逐漸增大，絨毛血管及絨毛間隙內(nèi)組織變薄，血流阻力下降，胎盤灌注量增加，臍動脈血流S/D值隨孕周增加逐漸下降，均利用胎兒生長發(fā)育。在孕28周以后尤其合并重度子癇前期[3]、胎兒生長受限[4]等高危妊娠時，可導致胎盤部分血管內(nèi)皮細胞一定程度發(fā)生損傷，絨毛間質(zhì)纖維化顯著增加，纖維物質(zhì)沉積，造成胎盤部分絨毛小動脈的痙攣、梗塞、水腫、血管腔閉塞甚至消失，胎盤絨毛毛細血管的數(shù)目顯著減少，整個胎盤床的血液灌注量明顯減少，有效交換面積也隨之減少；同時，如果再伴發(fā)子宮肌層和蛻膜層血管的急性動脈硬化以及在此基礎(chǔ)上發(fā)生血管栓塞，將會導致大范圍發(fā)生胎盤小葉梗塞以及胎盤絨毛的水腫，最終結(jié)果不僅有子宮-胎盤循環(huán)的減少，還存在胎兒-胎盤的循環(huán)障礙，導致異常臍動脈血流速度，臍動脈S/D值增高，進一步惡化表現(xiàn)為臍動脈血流舒張末期缺失甚至反流。

3.2 AEDV與妊娠結(jié)局及終止妊娠方式

AEDV在妊娠中發(fā)生率為0.7-1%，在高危妊娠中發(fā)生率為4-7%[5]。本文發(fā)現(xiàn)AEDV占同期住院分娩人數(shù)的0.2%，而在高危妊娠中發(fā)生率是4.7%，且均出現(xiàn)在高危妊娠患者中，尤以胎兒生長受限、子癇前期、雙胎多見，可能與本院未將彩色多普勒常規(guī)篩查所有產(chǎn)檢病員，僅用于疑似胎兒窘迫、重度子癇前期、胎兒生長受限、雙胎等高危妊娠的監(jiān)測有關(guān)。

目前國內(nèi)外眾多學者[6,7]認為一旦臍動脈出現(xiàn)AEDV表明胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，圍產(chǎn)兒患病率和病死率均極高，在排除胎兒畸形后應盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。本文40例AEDV終止妊娠方式上，30例剖宮產(chǎn)，4例順產(chǎn)，4例期待過程中死胎引產(chǎn)，2例因胎兒畸形選擇性引產(chǎn)；新生兒41例中入NICU者39例，新生兒窒息10例，剖宮產(chǎn)的幾率及新生兒入NICU及新生兒窒息發(fā)生幾率均顯著高于本院同期住院分娩病員。

關(guān)于胎兒多普勒超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)AEDV需立即終止妊娠，有學者持不同觀點，英豪[8]等收集的35例AEDV患者中繼續(xù)妊娠15例，其中3天后仍有10例胎心良好，這說明出現(xiàn)AEDV時，并不是所有胎兒立即死亡，這在客觀上為較小孕周出現(xiàn)AEDV的胎兒繼續(xù)妊娠和促胎肺成熟創(chuàng)造了條件。張慶英[9]等研究的13例發(fā)生臍動脈AEDV的子癇前期患者有3例期待7至13天才發(fā)生死胎，10例期待2至42天均未發(fā)生胎死宮內(nèi)。本文中4例臍動脈舒張末期間隙性血流消失，其中兩例孕周<34周病例，在定期監(jiān)測彩色多普勒、胎監(jiān)、胎動等情況下均延長孕周至足月，且剖宮產(chǎn)也是其他醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)；1例36+1周胎兒生長受限、先兆早產(chǎn)入院監(jiān)護期待下自然臨產(chǎn)后順產(chǎn)，1例38周因同時合并胎兒生長受限行剖宮產(chǎn)，無新生兒窒息未入NICU，母兒結(jié)局良好。4例死胎引產(chǎn)病例，均入院嚴密監(jiān)護母體合并癥及宮內(nèi)胎兒狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)靜脈導管a波缺失后反復告知病員及家屬病情，病員及家屬因擔心孕周小新生兒遠期生存質(zhì)量及經(jīng)濟拮據(jù)等原因堅決拒絕終止妊娠，在發(fā)現(xiàn)靜脈導管a波缺失后3-5天后死胎；1例36周孕因胎兒生長受限、胎兒窘迫、羊水過少彩色多普勒檢測發(fā)現(xiàn)臍動脈舒張末期血流缺失并靜脈導管缺失行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒重度窒息入NICU監(jiān)護住院治療過程中家屬放棄治療新生兒死亡。靜脈導管作為胎兒血循環(huán)的第一分流處，可通過改變管徑來調(diào)節(jié)血管阻力參與血液重分布，靜脈導管a波缺失或反向常提示不良妊娠結(jié)局，尤其多條血管頻譜出現(xiàn)異常時更是如此，應根據(jù)孕周緊急采取措施終止妊娠。與國內(nèi)學者葛群[10]等觀點一致，但要注意靜脈導管頻譜有時會有顯著的短期變異，需進行動態(tài)監(jiān)測，降低不必要的急診剖宮產(chǎn)及醫(yī)源性早產(chǎn)[11,12]。本文中1例36+3周靜脈導管未顯示、胎兒少量胸腔積液行急診剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)無胎兒窘迫及新生兒窒息，術(shù)中發(fā)現(xiàn)新生兒頸蹼，因家屬拒絕未行染色體檢查等進一步檢查，新生兒隨母出院。

綜上所述，對高危妊娠病員孕晚期進行彩色多普勒超聲臍動脈血流的測定，評估胎兒宮內(nèi)狀況以及預后等方面具有一定的臨床應用價值，為臨床密切監(jiān)測和干預治療提供了客觀的參考依據(jù)，尤其出現(xiàn)AEDV時更需提高警惕，但臨床上應結(jié)合孕周、母體合并癥、胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)除外胎兒畸形下、醫(yī)療機構(gòu)新生兒重癥救護水平及家屬的意愿，綜合判斷AEDV孕婦終止妊娠的時機。本文認為如孕周≥34周者，為降低不必要的圍生兒病率可考慮即刻剖宮產(chǎn)終止妊娠；如孕周≥28周且<34周者，在母體情況允許繼續(xù)妊娠時，可動態(tài)復查彩色多普勒、胎心監(jiān)護、自計胎動，同時積極地塞米松促胎肺成熟，如出現(xiàn)靜脈導管缺失或返流，胎死宮內(nèi)及新生兒窒息死亡發(fā)生率顯著增加，建議積極終止妊娠。