裔欣 李穎 王燁明

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折，發(fā)生率約占全身骨折的5%～9%［1]。對移位、不穩(wěn)定的肱骨近端骨折常用治療策略為切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定。對于復(fù)雜的不穩(wěn)定的肱骨近端骨折及骨質(zhì)疏松患者，鎖定鋼板術(shù)后肩關(guān)節(jié)要保持長期制動(dòng)，易發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻移位等并發(fā)癥，手術(shù)中肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐作用未得到有效恢復(fù)是術(shù)后的危險(xiǎn)因素之一[2]。我科對于肱骨近端骨質(zhì)疏松的內(nèi)翻型骨折及內(nèi)側(cè)壁粉碎型骨折患者，采用在Philos 鎖定鋼板內(nèi)固定的同時(shí)于肱骨近端髓腔植入同種異體腓骨植骨，取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者17 例，采用鎖定鋼板結(jié)合髓內(nèi)同種異體腓骨條植入重建內(nèi)側(cè)柱手術(shù)治療，男7例，女10 例，年齡55～75 歲，外傷原因均為跌倒傷。

根據(jù)Neer 分型，三部分骨折10 例，四部分骨折7 例。中度骨質(zhì)疏松10 例，重度骨質(zhì)疏松7 例,所有患者均為新鮮閉合性骨折，無神經(jīng)、血管損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，取墊高患肩的平臥位或沙灘椅臥位，經(jīng)胸大肌-三角肌入路，探查結(jié)節(jié)間溝位置，確定大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)，將韌帶縫合線留于岡上肌、岡下肌及肩胛下肌留做備用。首先將內(nèi)側(cè)壁做為鉸鏈，恢復(fù)肱骨頭高度，采用6～8 cm 同種異體腓骨植入肱骨近端髓腔，維持肱骨頭高度?；謴?fù)大小結(jié)節(jié)位置，以克氏針臨時(shí)固定，在C-型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，選擇合適鎖定鋼板螺釘固定。同時(shí)使用韌帶縫合線，加強(qiáng)肩袖固定效果，逐層縫合切口并常規(guī)放置引流條。

1.3 術(shù)后隨訪

1.3.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Constant 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià),該評分從疼痛(15 分)、三角肌肌力(25 分)、日?；顒?dòng)能力(20 分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)等方面進(jìn)行評價(jià)；滿分為100 分，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，55～69 分為一般，0～54 分為差。

1.3.2 隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后獲得6～12 個(gè)月隨訪，骨折愈合時(shí)間平均為12.5 周（8～20 周）。術(shù)后12 個(gè)月根據(jù)肩關(guān)節(jié)Constant 評分優(yōu)15 例，良2 例，可完成日常生活者達(dá)89%。未出現(xiàn)復(fù)位丟失肱骨頭壞死及螺釘傳出肱骨頭關(guān)節(jié)面等內(nèi)植物失敗等并發(fā)癥。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前康復(fù)護(hù)理

2.1.1 心理指導(dǎo) 患者為意外創(chuàng)傷造成的不穩(wěn)定的肱骨近端骨折并伴有骨質(zhì)疏松，對疾病知識的缺乏，對治療效果不確定性以及疼痛患者常出現(xiàn)情緒煩躁、睡眠障礙。責(zé)任護(hù)士耐心與患者溝通，通過床頭一對一口頭宣教、大屏幕電教、病友間相互交流等形式，進(jìn)行相關(guān)知識講解，邀請主治醫(yī)師使用3D 打印模型直觀向患者講述手術(shù)的方法、 優(yōu)勢及早期功能鍛煉的重要性，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心及康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)識，解除患者的思想顧慮。對于睡眠障礙者睡前遵醫(yī)囑給予安定口服，改善睡眠，緩解焦慮。

2.1.2 康復(fù)知識指導(dǎo) 向患者發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練表，下載康復(fù)訓(xùn)練視頻至患者手機(jī)，使患者了解康復(fù)訓(xùn)練的過程，掌握早期功能鍛煉的方法、注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)后康復(fù)護(hù)理

2.2.1 體位與患肢護(hù)理 術(shù)后給予患者平臥位，使用上肢墊抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流緩解疼痛和水腫，保持肩關(guān)節(jié)輕度外展，禁止患側(cè)臥位；側(cè)臥時(shí),患肢與軀干平行，利于靜脈與淋巴回流[4]。坐起時(shí)，護(hù)士在健側(cè)協(xié)助，防止患肢用力造成損傷。下地活動(dòng)時(shí)給予患肢有效的保護(hù)，使用上臂吊帶前臂屈曲90°懸吊固定于胸前，3 天后改用外固定支具使肩關(guān)節(jié)處于外展20～30°前屈功能位固定保護(hù)6 周，防止神經(jīng)的損傷及肩關(guān)節(jié)的脫位。每日觀察患肢末梢血運(yùn)、色澤、溫度及疼痛、腫脹情況，給予冰袋、沖和膏外敷減輕腫脹疼痛。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后早期患肢局部腫脹疼痛，患者均因疼痛缺乏鍛煉的勇氣和信心，延誤患肢功能恢復(fù)，我科在“無痛病房管理”模式下，遵循定時(shí)評估，超前鎮(zhèn)痛、聯(lián)合用藥的原則，對患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理。術(shù)后當(dāng)天患者每4 h 進(jìn)行1 次疼痛評估，以后每日定時(shí)評估3 次。若評分＞4 分，追加用藥，根據(jù)藥物起效時(shí)間再次進(jìn)行評估，至評分＜3 分。本組患者術(shù)后均給予丁丙諾啡貼貼敷+除痛泵靜脈持續(xù)泵入或凱芬100 mg 靜脈點(diǎn)滴bid。功能鍛煉在為患者采取“超前鎮(zhèn)痛”下實(shí)施，鍛煉前對患者進(jìn)行疼痛評估，評分0～3 分方可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,若常規(guī)用藥后疼痛＞3分，可在訓(xùn)練前再給予曲馬多50~100 mg 口服，訓(xùn)練結(jié)束后，給予患肢冰袋外敷30 分鐘，評估患肢疼痛、腫脹情況。如患者鍛煉后疼痛評分＞3 分，可再次應(yīng)用止痛藥物治療。本組患者術(shù)后疼痛評分2～6 分，平均4.3 分，2 例手術(shù)當(dāng)晚追加帕瑞昔布40 mg 肌肉注射，4 例追加曲馬多100 mg 口服；鍛煉前疼痛評分為2～5 分，平均分?jǐn)?shù)3 分，鍛煉后疼痛評分2～6 分，平均分?jǐn)?shù)3.5 分。2 例患者鍛煉前5 例患者鍛煉后均給予曲馬多50 mg 口服。

2.2.3 骨質(zhì)疏松用藥護(hù)理 術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者唑來膦酸注射液5 mg 靜脈點(diǎn)滴1 次； 鮭魚降鈣素50 IU肌肉注射qd；每日口服鈣爾奇D 100 mg、金天格膠囊3.6 g 抗骨質(zhì)疏松治療，用藥期間觀察副作用。唑來膦酸注射液靜脈滴注前后囑患者多飲水，飲水量應(yīng)為1 500～2 000 mL；滴注時(shí)注意控制速度、時(shí)間，滴速應(yīng)為40 滴/分，時(shí)間大于15 min，且不能與其他藥物混合使用；滴注過程中注意防止藥物外滲[5]，觀察患者有無關(guān)節(jié)痛、頭痛、發(fā)熱癥狀及尿液顏色、量、性狀，防止腎功能損害。本組3 例患者靜脈滴注唑來膦酸后體溫38.5～38.8 ℃，給予尼美舒利0.1 mg 口服,囑患者多飲水，24 h 后患者體溫恢復(fù)正常。使用密蓋息患者注意有無惡心、嘔吐、面色潮紅的現(xiàn)象發(fā)生，3例患者注射后出現(xiàn)惡心、嘔吐給予胃復(fù)安10 mg 肌肉注射后癥狀緩解，再次注射未出現(xiàn)上述癥狀。

2.2.4 功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后6 h 患者麻醉消退，病情平穩(wěn)，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體遠(yuǎn)端到近端的訓(xùn)練，包括掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行握、松拳訓(xùn)練，即最大限度握拳持續(xù)10 秒放松；腕關(guān)節(jié)上下活動(dòng)，每組20 次，3 組/天；術(shù)后1～2 天，增加主動(dòng)捏球、 肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和肩關(guān)節(jié)肌肉的等長收縮運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3 天，指導(dǎo)患者行被動(dòng)鐘擺訓(xùn)練：患者彎腰90°，術(shù)側(cè)肢體自然下垂，健肢幫助下進(jìn)行患肢做畫圈練習(xí)，每組5~10 次，2 組/天，每次5～10個(gè)；被動(dòng)前屈上舉練習(xí)：患者平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達(dá)最大角度，并在該角度維持10 秒；10 次∕組，每天至少上下午各1組。每日循序漸進(jìn)，增加次數(shù)和訓(xùn)練時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不感到疲勞為主。鍛煉后責(zé)任護(hù)士在康復(fù)訓(xùn)練記錄單上記錄當(dāng)日患者的心率、鍛煉方法、頻度、強(qiáng)度、時(shí)間、完成情況、疼痛評分、腫脹情況、耐受度及不良反應(yīng)，為下一次訓(xùn)練提供參考。每日責(zé)任組長對患者功能鍛煉掌握的程度進(jìn)行檢查，對未接受的內(nèi)容進(jìn)行再強(qiáng)化[6]。本組3 例患者鐘擺訓(xùn)練后疼痛評分6 分，出現(xiàn)腫脹，減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。其他患者均能按計(jì)劃完成功能鍛煉，12 例被動(dòng)上舉達(dá)90°。

2.2.5 出院指導(dǎo) 術(shù)后5～7 天患者出院，出院前由醫(yī)生及康復(fù)師根據(jù)患者早期功能鍛煉完成的程度，修改院外訓(xùn)練計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者院外康復(fù)訓(xùn)練的方法，掌握訓(xùn)練達(dá)到的目標(biāo)、注意事項(xiàng)，自我監(jiān)測訓(xùn)練強(qiáng)度，護(hù)士進(jìn)行微信康復(fù)指導(dǎo)的時(shí)間；每日進(jìn)食富含高鈣、維生素D 及蛋白質(zhì)的食物，如奶制品、豆制品、深海魚、蛋黃、瘦肉類及魚肝油制劑、深綠色蔬菜等。禁煙酒、咖啡、碳酸飲料等。堅(jiān)持進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及戶外陽光照射，避免外傷。每日按時(shí)服用鈣爾奇D、阿爾法骨化三醇等藥物，唑來膦酸注射液治療每年1 次，連續(xù)3年；出院后2 周、4 周、8 周、12 周、24周門診復(fù)查。

2.3 延伸康復(fù)護(hù)理 出院后患者可定期康復(fù)門診進(jìn)行訓(xùn)練或依據(jù)康復(fù)訓(xùn)練表和手機(jī)視頻在家中自行進(jìn)行鍛煉。此階段繼續(xù)練習(xí)院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練教程，增加站立被動(dòng)前屈上舉，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；術(shù)后4 周，X 線示骨折愈合良好，增加主動(dòng)前屈上舉練習(xí)；術(shù)后6 周，X線監(jiān)測下肱骨大結(jié)節(jié)愈合，在前期被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量?？尚兄鲃?dòng)后伸、外旋練習(xí)及肩關(guān)節(jié)屈曲大于90°的練習(xí)反臂摸背、反臂摸腰、舉臂摸頭等，每日3 次，每次30 min。3月后，X 線顯示骨折完全愈合，肱骨頭無下沉，增加器械練習(xí)，持2～3 kg 啞鈴行肩關(guān)節(jié)外展上舉，可正常提重物。本組3 例患者定期門診康復(fù)，14 例依從指導(dǎo)自行完成訓(xùn)練，2 例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者8 周后行主動(dòng)活動(dòng)。

3 小結(jié)

對于骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折，Philos 鋼板結(jié)合異體腓骨植骨能夠提供更穩(wěn)定的固定,利于患者早期開展功能鍛煉，全程系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要[7]。通過對患者實(shí)施個(gè)性化的心理疏導(dǎo)、患肢與體位護(hù)理及抗骨質(zhì)疏松用藥的護(hù)理、規(guī)范化的疼痛管理、 系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練及延續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，提高了患者對手術(shù)的信心及康復(fù)重要性的認(rèn)識，解除了患者的疼痛，提高了患者功能鍛煉的積極性和準(zhǔn)確性?？茖W(xué)合理的康復(fù)護(hù)理能改善患者預(yù)后，鞏固和提高手術(shù)效果[8],提升患者的滿意度。