林燕 楊玉輝 鐘香玉 何曉華 柯熹

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

胃腸道惡性腫瘤常用化療方案為FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案)或FOLFOX（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案）[1]聯(lián)合西妥昔單抗靶向藥，氟尿嘧啶是抗代謝化療藥物，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，造成DNA 和RNA 合成障礙，影響細胞代謝，從而產(chǎn)生細胞毒性，由于其作用無選擇性，故殺傷腫瘤細胞的同時也會對機體正常細胞造成影響[2]，用藥后皮膚黏膜屏障功能下降。外周留置針已不適應(yīng)于化療患者，輸液港費用高，一般患者不接受，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因其操作簡單，留置時間長等被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者，而在臨床中發(fā)現(xiàn)該類患者同時采用PICC 通路化療者，在留置導(dǎo)管期間，局部皮膚出現(xiàn)不同程度的瘙癢、紅疹、水泡和滲液等濕疹樣的改變，頻繁更換敷貼，甚至出現(xiàn)菌血癥或敗血癥。本文收集自2017年1月1日-2018年3月1日期間相關(guān)濕疹患者的臨床資料，總結(jié)觀察及護理經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者14 例，年齡38～65 歲，平均（42±16.4）歲，男10 例，女4 例。直腸中分化腺癌4 例，乙狀結(jié)腸中分化腺癌2 例，橫結(jié)腸腺癌1 例，左半結(jié)腸腺癌1 例，胃印戒細胞癌2 例，胃腺癌4 例，以上患者均是使用“伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣”或者是“奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣” 聯(lián)合使用西妥昔單抗方案治療，化療前行PICC 術(shù)，PICC 導(dǎo)管維護時均采用IV3000 透明敷料固定。本組14 例僅出現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚濕疹且瘙癢，均排除其他部位的濕疹，痤瘡等。經(jīng)過護理干預(yù)24 小時后瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，14 天后濕疹均痊愈；所有患者均未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、皮膚感染等并發(fā)癥，也未影響患者治療。

2 護理

2.1 評估 根據(jù)濕疹瘙癢程度及濕疹體征進行評估，濕疹的瘙癢程度分為：無瘙癢為0 分；輕度瘙癢不影響工作和睡眠為1 分；中度瘙癢為2 分；嚴重瘙癢影響工作和睡眠為3 分。本組患者干預(yù)前當(dāng)天濕疹局部皮膚瘙癢程度輕度5 例，中度7 例，重度2 例。濕疹體征(紅斑、丘疹、水泡、糜爛、滲出、苔蘚樣變等)采用4 級評分標(biāo)準：0 分為無，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為重度[3]。本組患者輕度4 例，中度8 例，重度2例。

2.2 綜合護理干預(yù) 心理護理，告知患者治療藥物及PICC 置管可能引起的皮膚反應(yīng)，讓患者積極配合治療；飲食護理，進清淡易消化少油膩飲食，避免辛辣刺激性食物，多飲水以加速體內(nèi)毒素的排出；保護性隔離，盡量單間，做好病房消毒，避免繼發(fā)感染；皮膚護理，合適的溫濕度，室溫維持在22～24℃，濕度50%～60%，做好皮膚清潔，勤換洗衣物，出現(xiàn)瘙癢勿搔抓，指導(dǎo)修剪指甲。

2.3 針對濕疹的護理 結(jié)合傷口造口師會診意見，對4 例輕度濕疹患者,將透明敷料揭去（因敷料影響皮膚透氣及排泄功能），局部用生理鹽水清洗，避免用乙醇等消毒液刺激皮膚，正常皮膚用碘伏消毒，充分待干后用IV3000 透明敷料固定，敷料每兩天更換1 次。8例中度濕疹患者,紅斑、少量滲液處用生理鹽水清洗，避免用乙醇等消毒液，正常皮膚用碘伏消毒，紅斑、滲液處皮膚用地塞米松或艾瑞松軟膏涂抹薄薄一層，并用無菌紗布覆蓋在涂藥膏部位，再用IV3000 透明敷料固定，敷料每兩天更換1 次，轉(zhuǎn)歸為輕度濕疹時按輕度濕疹處理方法處理。對2 例重度濕疹患者,大片紅斑、滲液處用生理鹽水清洗，避免用乙醇等消毒液，僅在穿刺點用碘伏消毒，紅斑、滲液處皮膚用艾瑞松軟膏涂抹薄薄一層，用無菌紗布覆蓋在涂藥膏部位，再用無菌紗布沿著導(dǎo)管纏繞一圈，再用彈力繃帶固定兩圈，松緊以能放入一指為宜，敷料隔天更換1 次，轉(zhuǎn)歸為中度或輕度濕疹時按相應(yīng)方法處理。3 天后，患者瘙癢癥狀均得到緩解，瘙癢程度評分0 分，濕疹程度，輕度6 例，中度6 例，無重度濕疹患者。護理干預(yù)7 天后，輕度濕疹4 例，中度濕疹2 例，無重度濕疹。

2.4 加強健康教育，做好交接班 對患者及家屬進行全面細致的健康教育，使其更多了解PICC 的相關(guān)知識，包括置管的目的、方法、注意事項、不良反應(yīng)等，指導(dǎo)其PICC 置管側(cè)肢體的活動，教會患者置管局部的自我觀察，提高患者置管后的自我護理能力。每班交接時重點檢查導(dǎo)管固定情況，有無脫落；觀察PICC 置管側(cè)肢端血運情況及導(dǎo)管周圍皮膚情況，注意有無腫脹、瘙癢、疼痛、滲液等；關(guān)注患者睡眠、體溫以及血常規(guī)的變化。

3 體會

由于腫瘤患者化療次數(shù)多，PICC 管留置時間長，穿刺點局部皮膚反復(fù)受消毒液刺激，化療后機體抵抗力下降，皮膚黏膜保護屏障能力下降，特別是夏季氣溫高，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和汗液增多，刺激物易聚集于表皮，導(dǎo)致不同程度的濕疹發(fā)生，嚴重時可合并感染，因此以上問題均可作為發(fā)生濕疹的危險因素進行識別。同時，濕疹與多種細胞因子的異常表達導(dǎo)致患者產(chǎn)生超敏反應(yīng)有關(guān)[3]，5-FU 以及西妥昔單抗均會導(dǎo)致皮膚屏障功能下降，在其雙層副作用刺激下，加重了PICC 相關(guān)性濕疹，應(yīng)重視導(dǎo)管局部皮膚的觀察與特殊護理，化療前應(yīng)詳細了解治療方案，提前進行綜合護理干預(yù)，對患者進行針對性的健康宣教，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

本組14 例患者均表現(xiàn)在PICC 置管處的濕疹，PICC 相關(guān)性濕疹發(fā)生原因與機體自身免疫系統(tǒng)對長期留置血管內(nèi)PICC 導(dǎo)管產(chǎn)生免疫反應(yīng)，皮膚炎癥反應(yīng)，以及化療引起的機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，皮膚敏感性增加，還有消毒液的化學(xué)刺激，部分患者對IV3000 敷料過敏等有關(guān)。雖然IV3000 透明敷料具有良好的無菌屏障，且固定牢靠，廣泛應(yīng)用于臨床，但對于已出現(xiàn)濕疹的患者，如繼續(xù)使用IV3000 透明敷料覆蓋，會加重濕疹，并且涂艾瑞松軟膏后IV3000 敷料變得不粘，容易脫管，使用無菌紗布覆蓋，其透氣性要比IV3000 透明敷料好，吸收滲液后易觀察，且價格低廉[4]，加之采用彈力繃帶固定，再用3M 敷料減成H 型或工字型固定，這種雙層改良固定法在14 例患者中均未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫。