周艷紅 張秀山

（云南省楚雄州人民醫(yī)院婦科 云南 楚雄 675000）

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì)) 在子宮內(nèi)膜以外的部位生長、浸潤、出現(xiàn)反復出血，是引起疼痛和不育的主要原因，甚至可形成結節(jié)及包塊。內(nèi)異癥及對生育功能的影響原因復雜。腹腔鏡是治療子宮內(nèi)膜異位癥的重要方法。

1.子宮內(nèi)膜異位癥的危害

內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床上以痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、月經(jīng)不調(diào)和不孕等為主要表現(xiàn)，其中，不孕發(fā)生率為30%～50%，自然流產(chǎn)發(fā)生率亦有約40%，高于正常妊娠流產(chǎn)率(15%)。在不孕患者中，大80%合并內(nèi)異癥。動物實驗表明，內(nèi)異癥組自然生育力較對照組明顯下降( 28.6%，P ＜ 0.05)[1]。內(nèi)異癥使體外受精—胚胎移植( IVFET) 的妊娠率與著床率降低。

2.印發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的因素

2.1 盆腔結構改變

內(nèi)異癥病灶因反復出血和緩慢吸收，容易引發(fā)盆腔組織粘連，然后正常盆腔解剖結構發(fā)生改變，進而影響排卵、拾卵和卵子輸送的功能，發(fā)生不孕?；颊咄l(fā)盆腔內(nèi)器官和組織，使盆腔正常解剖結構和器官位置發(fā)生異常改變。當卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時，可引起廣泛的炎癥反應，大網(wǎng)膜粘連、包裹，更可能形成冰凍骨盆，從而影響輸卵管蠕動。內(nèi)異癥可能干擾精子在種植前的自由運動和最佳生理狀態(tài)，導致不孕。此外，輸卵管內(nèi)異位灶會使輸卵管器質(zhì)性梗阻，影響其正常功能[2]。卵巢的粘連和包裹，影響卵子排出，若病灶破壞了卵巢實質(zhì)，則影響卵子的生成。宮旁組織粘連，子宮傾斜固定，精子不易進入宮腔，也可導致不孕。

2.2 內(nèi)分泌影響 孕激素使子宮內(nèi)膜在雌激素作用的基礎上發(fā)生分泌期改變，分泌中期子宮內(nèi)膜對胚胎接受性增強。兩者還通過影響子宮肌收縮改變子宮內(nèi)膜的容受性。隨著輔助生殖技術(A R T) 水平的提高，對內(nèi)異癥不孕患者行 IVF-ET 時胚胎移植率可高達85% ，但妊娠率僅為 20% 左右，表明異位子宮內(nèi)膜存在影響胚胎著床的因素，使子宮內(nèi)膜的容受性下降，繼而導致流產(chǎn)率升高。約 20% 的內(nèi)異癥患者在胚胎圍著床期子宮內(nèi)膜出現(xiàn)超微結構改變。

2.3 免疫異常

異位內(nèi)膜作為異物被體內(nèi)免疫系統(tǒng)識別，刺激機體產(chǎn)生異常的免疫反應。內(nèi)異癥患者自身免疫反應能力較強，部分抗體的變化會對正常的生育帶來不利影響。資料顯示，患者經(jīng)常出現(xiàn)局部及全身細胞、體液和分子免疫功能的異常，而免疫抑制、免疫刺激失控是主要的表現(xiàn)形式，由此形成的免疫分子主要包括細胞因子的含量和活性發(fā)生變化，從而形成自身抗體及補體沉積，這能為異位內(nèi)膜的種植和生長創(chuàng)造有利條件，對于內(nèi)異癥患者會造成不孕不育的問題。

2.4 精神心理及職業(yè)因素的影響

內(nèi)異癥不孕患者中，干部和技術人員較多，而農(nóng)民和無職業(yè)者較少。這可能與干部和技術人員的工作性質(zhì)多為腦力勞動，容易精神緊張，或處于應激狀態(tài)，加上缺乏規(guī)律運動，導致機體免疫功能降低或紊亂，促進了內(nèi)異癥的發(fā)展。子宮直腸陷窩是盆腔子宮內(nèi)膜異位的常見部位，經(jīng)常累及兩側骶子宮韌帶而引起腰骶部痛、性交痛等?；颊咭驗榫裥睦硪蛩?，對疼痛的恐懼而減少性交次數(shù)，使受孕率降低。

3.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥

實施腹腔鏡手術對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者，是臨床上常用的診治方式[3]等的研究中表明，腹腔鏡檢查的基礎下，應用美國生育協(xié)會1985年修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標準，對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的診斷和治療有一定的幫助，但是不曾考慮到疾病表現(xiàn)的多樣性和功能狀況，具有局限性。同時有資料研究證明，在腹腔鏡手術下，應用美國生育協(xié)會1985年修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標準，對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的診斷和治療有一定的幫助，同時應用子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)評分體系，能對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的手術后妊娠率做出很好地評估。

臨床在在張艷等[4]研究，不同類型的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者在手術后3年積累妊娠的組間比較兩兩相比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義。在黃卓敏[5]等的研究中，在實施腹腔鏡手術下，在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者中進行子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)評分，對患者的生育力做出評估，指導后續(xù)治療具有重要的參考意義。

在盧紅等[6]的研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡后妊娠提高的幾率和術后使用治療藥物促排卵治療、子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)評分呈正相關；手術后妊娠幾率和手術后使用 GnRH-α、子宮內(nèi)膜異位癥分期無相關性。腹腔鏡手術治療的下，可以提高的生育能力，但仍低于正常水平，說明手術可以改善子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的妊娠癥狀。手術后1～12個月內(nèi)的總妊娠率，與手術后13-24個月內(nèi)的總妊娠率比較 ；手術后13～24個月內(nèi)的總妊娠率，與手術后25-36個月內(nèi)的總妊娠率比較，差異均具有顯著意義。三種臨床病理類型的患者手術后1～36個月內(nèi)的總妊娠率組間兩兩比較，差異均無明顯統(tǒng)計學意義。而且，在手術后隨著時間、年齡的不斷遞增，卵巢功能的下降，妊娠的幾率隨著下降。所以，手術后，要注意適時把握時機進行排卵治療，不能長期等待。

綜上所述，內(nèi)異癥導致不孕不育的原因較復雜，是由解剖結構破壞、免疫異常、內(nèi)分泌失調(diào)等多方面綜合作用的結果。對于中、重度內(nèi)異癥，粘連或梗阻引起的解剖結構異常是引起不孕的主導因素，但對于輕度內(nèi)異癥，更多的原因可能是卵巢、子宮內(nèi)膜、免疫等因素。腹腔鏡下，治療子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生不孕患者，可以對患者生育力做出評估，對指導患者后續(xù)治療有重要指導意義。